北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸知識點總結(jié)

1、殘胃癌: 胃的良性疾病手術后5年，胃的惡性疾病手術后10年殘胃內(nèi)又發(fā)生的癌。胃癌的跳躍式轉(zhuǎn)移：惡性度較高的胃癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時，不經(jīng)過區(qū)域淋巴結(jié)而直接侵及遠處淋巴結(jié)，稱為跳躍式轉(zhuǎn)移，最常見的有：通過胸導管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)和通過肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移到臍周圍。傾倒綜合征：發(fā)生于（畢式）胃大部切除術后喪失了幽門括約肌，食物過快地大量排入上段空腸，又未經(jīng)過胃腸液混合稀釋,呈高滲性，將大量的細胞外液吸入到腸腔，以致循環(huán)血容量驟然減低所致的上腹飽脹、嘔吐、惡心、頭暈、心悸、出汗、腹瀉，甚至虛脫等癥狀，稱為傾倒綜合征。胃腸道間質(zhì)瘤：多數(shù)發(fā)生于胃腸道，少數(shù)發(fā)生在胃腸道以外，腫瘤細胞呈梭形、上皮樣或多形性并表達

2、具有酪氨酸激酶活性的生長因子受體KIT（receptor tyrosine kinase KIT）蛋白的間質(zhì)腫瘤。酪氨酸激酶功能持續(xù)性異?；罨?，并進而導致細胞增殖旺盛和細胞凋亡受抑制，這也正是GIST發(fā)生發(fā)展過程中的核心環(huán)節(jié)。GIST既往經(jīng)常被診斷為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母細胞瘤等，而目前越來越多的研究表明GIST是胃腸道最為常見的間質(zhì)腫瘤 ，除了食管平滑肌瘤和僅累及粘膜肌層的結(jié)直腸平滑肌瘤以外，絕大部分胃腸道間質(zhì)腫瘤都是GIST。堿性反流性胃炎：畢II式胃大部切除術后并發(fā)癥之一，為膽汁、胰液進入殘胃，破壞殘胃粘膜屏障，引起粘膜充血、水腫、糜爛和出血。Total Mesorectal E

3、xcision（TME）手術：全直腸系膜切除術，1982年由英國外科醫(yī)師Heald提出，用于中低位直腸癌的保肛手術。要點有仨：銳性，盆筋膜臟層的完整切除，系膜切除5CMlevator ani muscle 即肛提?。菏侵蹦c周圍形成盆底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。肛提肌起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部兩側(cè)，左右連合成向下的漏斗狀，屬于隨意肌，具有承托盆腔臟器、協(xié)助排便、括約肛管的功能。肛墊下移學說：在肛管的粘膜下層存在一層由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的特殊組織，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。其彈性回縮作用減弱后，肛墊充血、下移，形成痔。肛管直腸環(huán)

4、：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維構(gòu)成的一個肌環(huán)。繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到，平時呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。 Anal canal即肛管：為外科學肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm。Shifting pain轉(zhuǎn)移性腹痛：指疾病疼痛的發(fā)作位置在起始時與原發(fā)病位置不同，之后疼痛位置轉(zhuǎn)移至原發(fā)病位置所在。如急性闌尾炎的腹痛始于上腹或臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。Rovsing Test即結(jié)腸充氣試驗：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另一手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾

5、部位，引起右下腹痛感者為陽性，表明有急性闌尾炎。胃迷走神經(jīng)切除術: 是十二指腸潰瘍手術時切斷胃的迷走神經(jīng)，消除神經(jīng)性胃酸分泌和減少體液性胃酸分泌來達到治愈十二指腸潰瘍的目的。有三種類型：迷走神經(jīng)干切斷術，選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術和高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術。良性十二指腸淤滯綜合征：腸系膜上動脈壓迫綜合癥(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)由于腸系膜上動脈分出部位過低，腸系膜上動脈和腹主動脈之間角度狹窄，腹腔內(nèi)粘連和內(nèi)臟下垂牽拉腸系膜以及環(huán)狀胰腺等原因造成十二指腸橫部受壓，而出現(xiàn)的惡心、嘔吐等癥狀，稱為良性十二指腸淤滯綜合征。殘胃癌定義：胃十二指腸良性

6、疾病行胃大部切除術后五年以上； 胃癌行根治行胃大部切除十年以上。 （一定將殘胃癌與胃復發(fā)癌，殘胃再發(fā)癌區(qū)別開來）殘胃癌的發(fā)生率：0.5-10%。 一般認為5%病因：1長期膽汁返流入胃；2胃腸吻合口周圍的炎癥；3殘胃的慢性炎癥引起胃粘膜的腸上皮化生。殘胃癌一般多見于Billroth式手術后。對于殘胃癌的處理：一般均需進行聯(lián)合臟器切除。手術切除率：29-69%。手術后五年生存率：10-33%。胃癌TNM分期：T: 腫瘤侵潤的深度T1: 侵潤至粘膜或粘膜下。T2：侵潤至肌層。T3: 侵犯至漿膜層。T4：侵及鄰近的結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴展至十二指腸或食道。 如果腫瘤穿透固有肌層，累及肝胃或胃結(jié)腸韌帶，只要腫瘤

7、未穿透被覆上述組織的臟層腹膜，仍定為T2.N: 淋巴轉(zhuǎn)移N0: 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1: 有1-2個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。N2： 有3-6個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。N3: 有超過7個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。N3aN3bM： 遠處轉(zhuǎn)移情況 M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 如原發(fā)腫瘤位于粘膜層而未侵及粘膜固有層者為原位癌，以Tis(in situ)表示。根據(jù)以上的定義，胃癌的分期如下 0期： TisN0M0期： A： T1NOM0 B： T1N1M0， T2NOM0期： T1N2M0， T2N1MO，T3NOMO期： A： T2N2MO， T3N1MO，T4NOMO B： T3N2M0， T4N1MO期： A: T4

8、N2MO， T3N3M0 B: TxNxM1癌前狀態(tài)（precancerous conditions）和癌前病變（precancerous lesions）。癌前狀態(tài)是指一種臨床狀態(tài)，由此可導致胃癌的發(fā)病率較正常人群增高，例如慢性萎縮性胃炎，慢性潰瘍，腸上皮化生，HP感染的胃粘膜糜爛等等均會導致胃癌發(fā)病的增高，屬于癌前狀態(tài)。而異型增生是組織學的特異改變，其原意是發(fā)育異常（abnormality of development），在病理學上是指細胞的異常與組織結(jié)構(gòu)的紊亂，在腫瘤的發(fā)生上是指重度的細胞改變，在此基礎上，在一定的時間內(nèi)，會逐漸演變發(fā)展成為腫瘤，屬于癌前病變。近來，也有人將大腸型的不完全

9、型腸化歸入癌前病變。腸上皮化生：系指胃粘膜出現(xiàn)腸上皮，是中老年人常見的胃粘膜改變，在高發(fā)區(qū)比低發(fā)區(qū)常見。通過粘液組化方法將腸化分為若干亞型。1完全型小腸型化生，由分化成熟的杯狀細胞和柱狀吸收細胞構(gòu)成，杯狀細胞分泌唾液酸粘液。2完全性結(jié)腸型化生：由分化成熟的吸收細胞及杯狀細胞構(gòu)成，杯狀細胞分泌硫酸粘液。3不完全型小腸型化生：除杯狀細胞外，期間的柱狀細胞也分泌多少不等的粘液，其性質(zhì)為唾液酸粘液。4不完全型結(jié)腸型化生：杯狀細胞之間的柱狀細胞分泌的粘液亦具有大腸粘液的性質(zhì)，都含有硫酸粘液。Vienna分類（2002）？1. 無腫瘤2. 不確定腫瘤3. 粘膜低級瘤變 低級別腺瘤 低級別異型增生4. 粘膜

10、高級瘤變 4.1 高級別腺瘤異型增生 4.2 非浸潤性癌（原位癌） 4.3 可疑浸潤癌 4.4 粘膜內(nèi)癌5. 粘膜下浸潤癌胃癌化學預防：Gastric Cancer Chemoprevention Strategy 1.H. pylori eradication therapy Omeprazole 20mg + Amoxicillin 1g Bid2.Vitamin/mineral/garlic supplementsVC 250mg + VE 100IU + Selenium硒37.5ug BidGarlic preparation (400mg Bid)大蒜素3.Treatment wi

11、th COX-2 inhibitors Celecoxib 200mg Bid西樂保胃癌根治術：根治性切除是指原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受侵潤的組織一并切除，無腫瘤殘留從而有可能達到治愈目的的手術切除。這個定義應是指手術性質(zhì)而言，而非單純手術范圍?，F(xiàn)在又將根治性切除分為A，B兩級。A級：D>N，即手術清除范圍淋巴結(jié)的站別需超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別。如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（N1），則需做包括第二站淋巴結(jié)清除的根治手術（D2），也就是手術切除淋巴結(jié)要有足夠的安全范圍。 切除標本的邊緣分1cm以內(nèi)無癌細胞的侵潤。B級：凡未符合上述兩個條件，無論切緣分1cm內(nèi)有無癌侵潤，或淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移

12、的淋巴結(jié)站別（D=N），雖然也是根治性切除，但是只能算是B級。胃的切斷線距腫瘤的距離應參照腫瘤的生物學行為，對于肉眼所見為局限性的腫瘤，切緣應距腫瘤大于3厘米；對于侵潤型的腫瘤則切緣應距腫瘤5厘米以上。遠側(cè)癌應切除十二指腸的第一段，近側(cè)癌應切除食道下端3-4厘米。對于一個根治性胃大部切除手術，一般應切除胃的3/4-4/5。而且必須將大網(wǎng)膜連同橫結(jié)腸系膜前一并切除。胃癌的放射治療放療的作用：胃腺癌對放射不敏感，具抵抗性胃的周圍器官放射耐受性低（小腸、 大腸TD5/5,45Gy, 腎TD5/5,23Gy）術前放療或術中放療可降低局部復發(fā)和提高生存率術前放療：適應征：II和III期，切除困難，病灶&

13、gt;6cm靶區(qū)：病灶為中心，擴35cm,包括1和2組淋巴結(jié)定位：仰、臥位，垂直照射（保護健側(cè)腎）劑量：46MV或鈷60，200cGy/f,5f/w,或超分割150cGy/f, 2f/d,總3040Gy,休8W后手術術中放療IORT適應征:II 和 III 期,病灶位胃體、竇部，已切除者靶區(qū)：瘤床和淋巴引流區(qū)（胃左、腹腔A、肝門、幽門上下）及部分胰腺定位：胃的斷端移開，上尖的5角型限光筒，15度頃角劑量：9-12Mev E線,一次大劑量20-30Gy術后放療適應征：姑息切除，或切緣陽性者或具危險因素者、侵犯全層、淋巴轉(zhuǎn)移靶區(qū)：病灶為中心擴35cm,包括1和2組淋巴結(jié)定位：仰、臥位，垂直照射（保

14、護健測腎）劑量：46MevX線，200cGy/f,5f/W,或超分割150cGy/f, 2f/d,總50Gy胃癌術后輔助化療的適應人群* II -III期患者：T2-3N1-2，T3-4N0，T1N+* I-II期患者： 1. 病理類型惡性度高 2. 脈管癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3. 癌灶面積大于5cm2 4.多原發(fā)癌灶 5. 40歲以下青年患者作用機制* 有效控制手術后體內(nèi)殘留的亞臨床病灶* 減少腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移機率* 臨床循證醫(yī)學證據(jù)：對無病生存期和總生存期的影響選藥原則* 所選各藥安全有效* 藥物之間抗腫瘤效應協(xié)同* 毒性無疊加* 個體差異：年齡、基礎病、各臟器功能以及耐受性評估等* 長期不良

15、反應評估：如第二腫瘤、生殖系統(tǒng)影響等* 患者依從性以及藥品經(jīng)濟學 單藥：用于期，以口服為主 LV/5-FU Civ 、CAPE 、 LV/UFT 。 二聯(lián)：用于- 期， 以F（X）P（O）（ FOLFOX ） F（X）+ DOC/PTX 等。 三聯(lián)：用于期輔化， FP+第三藥：ECF、LFEP、 DCF、 PFC輔助化療時機、療程和時限? 手術后4-6周以內(nèi)開始? 2周方案10-12周期 3周方案6-9周期? 1年以內(nèi)（6月？）? 原則：盡早、前強后弱、前緊后松腹腔化療指征* T3-4* 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脈管癌栓等* 胃癌穿孔或與鄰近組織結(jié)構(gòu)有粘連者 有腹腔腫瘤種植或肝彌漫轉(zhuǎn)移可能者 胃癌腹腔化療

16、禁忌證* 腹腔感染* 腹腔粘連* 腸梗阻* 有化療禁忌證能直接通過組織內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化物殺滅腫瘤細胞；具有較低的腹膜通透性；在血漿內(nèi)能迅速被清除；與腹腔腫瘤有劑量效應關系。 > 順鉑、氟脲嘧啶、絲裂霉素、托撲異構(gòu)酶I抑制劑等，以DDP、5-FU最常用。 > 劑量：DDP 60-80mg（60-70mg/m2) 5-FU、FUDR 750- 1000mg (15mg/kg) MMC 10-20mg（10mg/m2) HCPT 20 30 mg新輔助化療(Neoadjuvant Chemotherapy) 最早由Frei (美國)提出時是作為綜合治療的一部分,主要應用于頸部癌、骨腫瘤、乳腺癌

17、等實體腫瘤的治療，意指在惡性腫瘤局部治療(手術或放療)前給予的全身性化療, 這一提法是為了有別于術后輔助化療(adjuvant chemotherapy)。 Wilke等在1989年首先報道了NACT在胃癌治療中的應用。目的* 胃癌外科治療的目的是根治性切除原發(fā)病灶及有轉(zhuǎn)移可能的各組區(qū)域淋巴結(jié)，不殘留任何可見的癌組織(R0切除)。* 胃癌NACT的目的旨在使患者降期（Down-Staging）,提高局部進展期病變的根治性切除率、延長無病生存時間及最終延長患者生存。* Better tolerated* Early treatment of micro metastasis* Early ter

18、mination of ineffective therapy* Downstage the primary tumor* Improve R0 resection rate* Prognostic information* 樂沙定（Oxaliplatin）* 希羅達 (Capecitabin）* 開普拓（CPT11 ，Irinotecan)* 紫杉醇（Taxol）* 多希紫杉醇（Docetaxel）效果評估根據(jù)日本胃癌研究協(xié)會的標準進行評 估，分為0-3級 Grade 3：腫瘤細胞完全消失或壞死 Grade 2：組織學改變>2/3區(qū)域 Grade 1b：組織學改變>1/3 區(qū)域

19、Grade 1a：組織學改變<1/3 區(qū)域 Grade 0：無組織學改變這些改變包括細胞的氣球樣變性或空泡樣變, 核固縮, 組織或細胞的消失，腺體結(jié)構(gòu)紊亂, 組織或細胞的壞死 D2 （+12 a/ 11p / 14v）結(jié)腸癌TNM分期直腸癌治療總原則：直腸癌TNM分期I 期直腸癌：手術切除腫瘤有或無吻合術手術切除腫瘤有或無放療和化療內(nèi)和/或外照射II期直腸癌：切除隨后化療和放療部分或整個盆腔擴大切除, 隨后化療和放療放療有或無化療, 隨后手術和化療IORT, 隨后外照射和化療臨床研究, 評價新的治療方法III期直腸癌切除隨后化療和放療部分或整個盆腔擴大切除, 隨后化療和放療放療有或無化療

20、, 隨后手術和化療IORT, 隨后外照射和化療化療和放療減輕癥狀臨床研究, 評價新的治療方法IV期直腸癌切除減輕癥狀其它器官部分切除, 象肝、肺、卵巢放療和化療減輕癥狀化療隨后手術化療和生物治療的臨床研究NCCN 指南-直腸癌術前治療主要目的：原發(fā)病灶體積縮小，提高保肛率T3N0 或 TanyN1-2 5-Fu, civ +放療 5-Fu, bolus/leucovorin + 放療 Capecitabine +放療手術治療 T4 和或局部無法切除： 5-Fu, civ +放療 5-Fu, bolus/leucovorin + 放療 Capecitabine +放療TanyNanyM1（轉(zhuǎn)移病

21、灶可切除） 5-Fu, civ + 盆腔放療5-Fu, bolus/leucovorin + 盆腔放療Capecitabine +放療聯(lián)合化療（FOLFOX+bevacizumab 或 FOLFIRI+bevacizumab 或 IFL+bevacizumab）手術治療（直腸病灶+轉(zhuǎn)移病灶）FOLFOX 4：Oxaliplatin 85mg/m2,d1, leucovorin 200mg/m2,d1-2, 5-Fu 400mg/ m2,iv,d1-2, 5-Fu 600mg/m2,civ 22h ,d1-2, 2w重復FOLFIRI : Irinotecan 180mg/m2,d1, leuc

22、ovorin 400mg/m2,d1-2, 5-Fu 400mg/m2,iv,d1-2, 5-Fu 600mg/m2,civ 22h ,d1-2, 2w重復直腸癌TME的理論基礎是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸癌完整切除設定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)。直腸癌中大約6580病例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。TME手術適應癥1直腸中下段癌；2TNM分期T1-3期；3癌腫末侵出漿膜層；4大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人。對于癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨的

23、患者，TME已經(jīng)失去了原有的意義。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜返折所覆蓋，可以保留一部分遠端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除術并非必要。手術方式TME的手術原則是(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm。凡不能達到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除術。(4)盆腔自主神經(jīng)保留（pelvic autonomic nerve preservation, PANP）TME療效評價TME的質(zhì)量控制必須包括病理醫(yī)師的系統(tǒng)檢查。直腸癌術后周邊切緣(Circumferential Resection Margin

24、, CRM)是指將整個直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯，是評價TME手術效果的重要指標。根治性切除(R0)是指腸系膜完整切除腸管切端無腫瘤殘余，CRM陰性。R1切除是指鏡下有癌殘余，R2切除是肉眼有癌殘余。結(jié)直腸癌NIH20世紀90年代(標準輔助治療)手術后:放療+化療/ 期全身輔助化療淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陰性-高危人群結(jié)直腸癌高危因素淋巴結(jié)（+），檢測數(shù)<12，按淋巴結(jié)可疑對待T3、T4腫瘤侵犯深肌層低分化癌脈管癌栓神經(jīng)受侵犯CEA高水平直腸癌常規(guī)治療方法的選擇1、 T3和/或N1-2，首先手術然后給予術后聯(lián)合治療；2、超聲診斷腫瘤T3或T4，先術前聯(lián)合

25、治療，隨后手術，術后再行化療；3、復發(fā)或臨床不能切除的腫瘤，在手術時應用術中放療；4、經(jīng)選擇的T12病人局部切除后可有或無聯(lián)合治療；5、放療單獨應用于拒絕手術或臨床不適合手術者。術前放療方案: 劑量: 常規(guī)法 40Gy/4-5W,2周后手術; 快速法 33Gy/11f/2.5W 超速法 5×3-5Gy,2d手術 超分割法 1.6Gy/f, 2f/d總40Gy/2.5W術前放療加化療法:5-Fu 500mg/daily,或500mg/f, 5f/W1W4三野:后垂直野加兩側(cè)或兩后斜野加45度楔型板四野:前后垂直野和兩側(cè)野術中照射適于局部晚期不能切除或有殘留及與周圍組織粘連的患者。術中一

26、次性電子線915Mev，劑量1520Gy直腸術后放療局部復發(fā)高危病人(穿透腸壁或侵犯局部淋巴結(jié))改良Astler Coller B2B3，C1C3（相當T34，淋巴結(jié)）有殘留病灶術后放療能降低局部復發(fā)20以上設野：包括盆腔（上至腰5中心，下達坐骨下緣，兩側(cè)至小骨盆壁外1CM）采用一后野和二個平行側(cè)野或二后斜野加45度楔型板。劑量：一般50Gy，有殘留者局部加量1020Gy。直腸癌腔內(nèi)放療的選擇條件必要條件腫瘤容易用直腸鏡治療 ( 距肛緣<=10 cm )指檢腫瘤沒有超出腸壁腫瘤最大 3 X 5 cm沒有明顯侵犯肛管參考條件病理分化好或中等向外生長型結(jié)腸癌術后放療適應癥：1、有可疑或陽性切

27、緣2、腫瘤為T4粘連盆腔結(jié)構(gòu)舉胃癌有哪些癌前病變（5分）胃粘膜不典型增生，腸上皮化生(不完全型大腸化生),胃息肉（胃管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤）, 慢性萎縮性胃炎，慢性潰瘍， HP感染的胃粘膜糜爛中低位直腸癌手術前放療的目的:（1） 降低分期（2） 提高保肛率（3） 降低局部復發(fā)率（4） 提高切除率肛管直腸環(huán)的定義和意義:定義:為外科學肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm。構(gòu)成:由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深、淺二部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到。功能:此環(huán)是括約肛管的

28、重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。試述結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移途徑。: 主要經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移，首先到結(jié)腸上和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移：多見于肝，其次為肺、骨。 直接浸潤至鄰近器官，如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮等；橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁； 種植轉(zhuǎn)移：脫落的癌細胞在腹膜種植。簡述直腸癌根治手術的切除范圍、必須遵循的原則、常用手術方式及其適用范圍1、直腸癌根治性手術的切除范圍應該包括腫瘤全部和兩端足夠的腸段及其系膜（上切緣距腫瘤邊緣15cm、下切緣距腫瘤邊緣2-3cm以上）、四周被浸潤的組織或鄰近臟器、淋巴結(jié)等。2、直腸癌根治性切除術應遵循以