康復科病歷書寫要求

1、 康復醫(yī)學科相關醫(yī)療文書書寫要求如下： 一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號）。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。不要超過20字。（三）現病史：應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內容、性質及程度）。3.伴隨癥狀

2、：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來日常生活活動能力（ADL）描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地

3、，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經濟背景及心理社會適應狀況等內容?；颊呷绻悄X癱患兒，應記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結果對于ICF的應用能提供資料。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏

4、、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）?？魄闆r應當根據?？萍膊√攸c重點記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項。如骨科患者不出現神經系統疾病的特征則不填相關項目。具體說明如下：1、“高級腦機能”及“顱神經”處按序填寫；2、“運動”項下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進行填寫。3、“運動”項下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力

5、。對于周圍神經的病損，要按肌群詳細填寫。4、“運動”項下“關節(jié)活動度”處：對患者各個關節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)等。5、“運動”項下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗、股神經牽拉試驗、Tinel征、Thomas征等內容。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）入院診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分

6、析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。 如：1、腦梗死（左側基底節(jié)，恢復期）， 右側肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴 2、高血壓?。?級 極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統計時對疾病譜和一段時間住院患者疾病構成比的準確統計，也能明確引起某種障礙的疾病及數量。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時間。格式示例入院記錄普通格式廣西 醫(yī)院入 院 記 錄 住院號 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位：

7、電 話： 身份證號碼： 住址： ?。▍^(qū)） 市（州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 街（路、村、組） 號入院日期： 年 月 日 時 分 病史陳述者： 主訴： 現病史： 既往史： 個人史： 月經及婚育史： 家族史： 體 格 檢 查T P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經系統： ?？魄闆r： 輔 助 檢 查 血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結果： 初步診斷：1 2 入院時病例分型： 醫(yī)師職稱或類別 簽

8、名： 年 月 日 時 分修正診斷：1 2 補充診斷：1 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時病例分型修正： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式（一）首次病程記錄要求 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時內完成。（二）首次病程記錄內容1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。2、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病

9、例應列出可能性較大的診斷。4、診斷依據：根據病例特點，提出診斷依據。如腦卒中后康復病歷則應提出定位診斷及定性診斷。5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。6、診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請上級醫(yī)師制定康復計劃，提出注意事項。（三）日常病程記錄內容患者的主訴；醫(yī)務人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其

10、是新出現的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論?；颊呖祻陀柧氝M展過程，如存在問題，提出問題并制定相應康復治療以促進肢體功能恢復。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現的不良反應，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內完成康復功能初級評定，并制定相應康復治療計劃及訓練方法，記錄康復訓練內容，對康復訓練進展明顯情況或無明顯進展情況應及時記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“會診單”外，（見會診記錄節(jié)），當天的病程記錄也應

11、簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應采取的措施。5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關記錄（大型、特殊復雜項目可根據醫(yī)療機構具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復訓練的項目以及向患者及其親屬交待的事項。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內容和格式示例 病程記錄201031 8：00

12、一般項目： 病例特點： 初步診斷： 診斷依據：1 2 鑒別診斷：1 2 診療計劃： 1 2 醫(yī)師職稱： （簽名） 201031 10：30 （簽名）三、上級醫(yī)師查房記錄要求及格式上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時應有經治醫(yī)師和相關人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進行。上級醫(yī)師查房記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學畢業(yè)生及實習醫(yī)師書寫，但須經具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出。1對主治醫(yī)

13、師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。（4）查房內容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新的發(fā)現，陳述診斷依據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進行檢查，及時發(fā)現問題，并給予具體指導。 （5）結合患者病史、癥狀、體征及檢查結果，確定診斷，并進行初步康復功能評定，制定相應康復治療計劃。 （

14、6）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協助解決。（7）對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。2對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄（以醫(yī)療機構實際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機構由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及有關人員參加。（2）通過病史、全面體檢、必要的實驗室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評估量表（如偏癱功能評估表、Berg-平衡量表、Barthel指數評分表），結合PT、OT和/

15、或ST、康復護士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見，制定出治療的近期和遠期目標，再根據近期目標確定目前的康復治療方案、治療要點和注意事項，預測康復治療效果以及可能影響康復治療的因素。（康復訓練包括：關節(jié)松動訓練、偏癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練、運動療法、手功能訓練、作業(yè)療法、吞咽功能訓練、構音障礙訓練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護理質量，檢

16、查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。（5）書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行修改、簽字。（6） 患者出院前需進行末期康復功能評定，評估患者經過康復治療后目前總的功能狀態(tài)，評價康復治療效果，提出今后重返社會或進一步康復的建議。3對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行修改、簽字的要求：經治醫(yī)師應在查房后24小時內完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫；上級醫(yī)師應在查房后的48小時內對查房記錄進行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式示例 ：201031，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄 主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經

17、治醫(yī)師簽名： 四、轉（出、入）科記錄的書寫要求和格式書寫要求： 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。1轉科記錄不另立專頁，在病程記錄內接著書寫，內容包括：（1）一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉出日期（

18、2）全部住院志主要內容的摘要：主訴；入院時情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實驗室及器械檢查等）；入院診斷；診療經過：入院后病情演變過程需詳細書寫，檢查化驗結果主要項目要詳細具體，病理或造影等重要報告結果要將其抄入，詳述診療經過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細介紹疾病或手術后恢復情況，轉科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術患者要注明手術名稱及病理檢查結果，診治還存在什么問題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問題等事項。（3）目前診斷、轉科（出）目的、會診意見（注明哪科哪位醫(yī)師會診同意轉出）及提請接收科注意的事項。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。格式示例 轉 出 記 錄201031 10：00患者×××，男，26歲，因 目前診斷： 轉科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項 （簽名）×××2轉入記錄在轉科（出）記錄之后接著