天津市食品經(jīng)營許可申請(qǐng)檔案

1、全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)許可證號(hào)冊(cè)號(hào)食 品 經(jīng) 營 許 可 檔 案名 稱 核準(zhǔn)日期 年 月 日聯(lián) 系 人 電話 天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)制卷 內(nèi) 目 錄序號(hào)材 料 名 稱材料頁號(hào)食品經(jīng)營許可申請(qǐng)書敬 告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆

2、（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他主體

3、資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目和食品銷售經(jīng)營方式，并在中打。主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。食品銷售經(jīng)營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請(qǐng)人選擇。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請(qǐng)人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。8. 主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：商場超市（指采取柜臺(tái)銷售或開架銷售

4、等方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200平方米。）便利店（指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200平方米，且不小于50平方米。）食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨(dú)立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50平方米。）藥店（指以銷售藥品為主，同時(shí)兼營食品、保健食品的一種經(jīng)營主體。）食品貿(mào)易經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或零售的

5、食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營主體。）食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，通過自動(dòng)售貨機(jī)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，通過互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）其他食品銷售經(jīng)營者（指市場內(nèi)食品銷售經(jīng)營者以及其他行業(yè)的經(jīng)營者兼營食品等經(jīng)營主體。）9. 主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：大型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1000 m2以上）中型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1501000 m2<含150 m2，不含1000 m2>）小型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為20150 m2<含20 m2，不含150 m2>）微型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為

6、620 m2<含6 m2，不含20 m2>）中央廚房（指具有獨(dú)立場所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營者，供其再加工后提供給消費(fèi)者。）集體用餐配送單位（指根據(jù)服務(wù)對(duì)象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的食品經(jīng)營者。）10. 主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營類別包括：學(xué)校食堂；托幼機(jī)構(gòu)食堂；職工食堂；工地食堂。食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住 所經(jīng)營場所經(jīng)營面積（平方米）經(jīng)營場所郵政編碼外設(shè)倉庫地址（如有）外設(shè)倉庫使用方式自有 租賃 無償使用外設(shè)倉庫使用期限主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)

7、營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；網(wǎng)址 ；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否；2.有無中央廚房：有，無；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.是否連鎖經(jīng)營：是，否； 如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營模式：直營連鎖，加盟連鎖； 總部經(jīng)營者名稱： ，地址： 。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷

8、售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售 是否只含蒸煮類：是，否6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售 糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售 糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11. 其他類食品制售 申請(qǐng)副本數(shù)（個(gè)）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它經(jīng)營類別（只可在對(duì)應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）食品銷售經(jīng)營者商場超市 便利店 食雜店 藥店 食品貿(mào)易經(jīng)營者 食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者 網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者 其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)

9、營者大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲 中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂食品銷售經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 （僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請(qǐng)人選擇）保證申明本申請(qǐng)人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。本申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月

10、日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指 定（委 托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、 同意 不同意配合現(xiàn)場核查；5、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代

11、表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 指定（委托）人簽字（蓋章）： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任

12、直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人 員食品安全管理人員備 注食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）

13、許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字： 食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護(hù)照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）（身份證明復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

14、年 月 日 年 月 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖（與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處）保證申明本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日 年 月 日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。食品經(jīng)營許可申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信

15、用代碼（身份證號(hào)碼）住 所經(jīng)營場所外設(shè)倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；網(wǎng)址 ；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否；2.有無中央廚房：有，無；3.是否集體用餐配送單位：是，否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.是否連鎖經(jīng)營：是，否； 如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營模式：直營連鎖，加盟連鎖；總部經(jīng)營者名稱： ，地址： 。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售是否只含蒸煮類：是，否6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售 糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售 糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售（禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品）如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否10. 半成品制售11.其他類食品制售 食品銷售經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售現(xiàn)場核查人 員現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查結(jié)論是 否舉行聽證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論有