螺旋CT三維重建成像在先天性高肩胛癥手術(shù)方式選擇中的作用(一)

1、螺旋CT三維重建成像在先天性高肩胛癥手術(shù)方式選擇中的作用(一)    作者：劉濤，王廣宇，孫立泉，馮立林，武玉睿，于旸，胡元軍，張宗瑞【摘要】 目的探討螺旋CT三維重建技術(shù)在先天性高肩胛癥分度和手術(shù)方式選擇中的作用。方法22例先天性高肩胛癥術(shù)前應(yīng)用螺旋CT對病變部位進(jìn)行掃描并三維重建，測量以肩胛骨肩胛岡內(nèi)側(cè)緣為參照點，兩側(cè)肩胛骨高度差。根據(jù)測量結(jié)果依據(jù)Cavendish分度將其分類，并根據(jù)三維重建成像選擇不同的矯形手術(shù)術(shù)式。結(jié)果本組22例病人，隨訪24年，外觀及功能均有不同程度的改善，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管和椎體等的損傷。結(jié)論根據(jù)螺旋CT掃描和三維重建檢查結(jié)果

2、，術(shù)前即可直觀的明確先天性高肩胛癥的病變程度，相互關(guān)系，伴發(fā)畸形，患側(cè)肩胛骨與正常對側(cè)肩胛骨的外觀差異等，便于手術(shù)操作方案的制定，避免了手術(shù)操作的盲目性，減少醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 肩胛骨/畸形，骨科手術(shù)方法Effect of threedimensional computered tomographic reconstruction on operation choice of congenital elevation of the scapula Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of threedi

3、mensional computered tomographic（3DCT）reconstruction on the classification of operation for congenital elevation of the scapula and choice of congenital elevation of the scapula.MethodTwentytwo patients with congenital elevation of the scapula were scanned with serial spiral CT and the images were t

4、hreedimensionally reconstraucted before operation.The scapular altitude difference of both sides were measured with the reference of scapular spine.Different appropriate operations which based on these results and Cavendishs classification were chosen for different patients.ResultTwentytwo patients

5、were followedup for 2 years to 4 years,the appearance and the range of motion were improved without injuries of nerve,vessel and spine.ConclusionThe pathological changes of congenital elevation of the scapula could be displayed clearly by 3DCT,so it is beneficial to choose the methods of operation a

6、nd avoiding complications.Key words：3D computed tomography; Xray computer; scapular deformation; method of operation先天性高肩胛癥是小兒矯形外科的一種少見的先天性畸形，又被稱為Sprengel畸形。多數(shù)先天性高肩胛癥患兒不需手術(shù)治療，只有少數(shù)患兒因肩關(guān)節(jié)功能受限和外形不美觀需要手術(shù)矯治。在部分病例中，過度內(nèi)移的肩胛骨通過纖維組織，軟骨或骨頭的肩脊椎連接體與棘突，椎板或橫突相連。本院根據(jù)螺旋CT對病變部位進(jìn)行掃描并三維重建，測量以肩胛骨肩胛岡內(nèi)側(cè)緣為參照點，兩側(cè)肩胛骨的高度差，根據(jù)

7、測量結(jié)果將其分類，并結(jié)合三維重建成像選擇不同的矯形手術(shù)術(shù)式，術(shù)后效果良好?，F(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料19982005年本院共收治先天性高肩胛癥22例，共23肩；男5例，女17例；年齡39歲（平均6.4歲）；單側(cè)21例，雙側(cè)1例；伴KlippelFeil綜合征2例，先天性脊柱側(cè)彎2例，脊柱裂3例。1.2 方法術(shù)前行螺旋CT掃描三維重建，取仰臥位保持頭頸軀干在同一軸線，自正常側(cè)或位置較低側(cè)肩胛下角開始掃描，層厚3 mm，重建為1 mm圖層。用表面遮蓋顯示法（SSD）進(jìn)行三維重建，旋轉(zhuǎn)后多方向觀察。以肩胛骨肩胛岡內(nèi)側(cè)緣為參照點，測量兩側(cè)肩胛骨高度差。根據(jù)Cavendish分度將其分為

8、4度：度1 cm，1 cm度2 cm,2 cm度5 cm,度5 cm。在22例病例中，度3例，度15例，度4例（表1）。表1 CT掃描肩脊椎連接體（略）在骨性連接的病例中，根據(jù)肩脊椎連接骨形態(tài)分為兩類：圓柱狀骨連接10例，板狀骨連接8例。根據(jù)肩脊椎連接骨與頸椎連接情況分為兩類：與頸椎結(jié)締組織連接17例，與頸椎骨性延續(xù)1例。1.3 手術(shù)方式選擇先天性高肩胛癥矯形術(shù)包括肩脊椎連接體切除術(shù)和肩胛骨重置術(shù)兩部分。根據(jù)Cavendish分度手術(shù)方式選擇如下（表2）：表2 手術(shù)選擇（略）氣管插管后，患兒取俯臥位或患側(cè)向上的側(cè)臥位。對于Cavendish分度度的病例，行單純肩脊椎連接體切除術(shù)矯治。在肩脊椎連

9、接體與肩胛骨連接處表面作倒“L”切口，依次切開皮下、深筋膜、分離斜方肌、菱形肌，暴露肩脊椎連接體。根據(jù)螺旋CT掃描的結(jié)果，手術(shù)方案如下。（1）如肩脊椎連接體為發(fā)育不良肌肉或纖維組織，單純切斷或切除。（2）如肩脊椎連接體為與頸椎纖維結(jié)締組織連接的軟骨或骨性連接，應(yīng)先切斷與肩胛連接再向上分離至頸椎，搖動或旋轉(zhuǎn)連接骨，辨明其與頸椎連接部位后，將其與骨膜完整切除。（3）如肩脊椎連接體為與頸椎延續(xù)的骨性突起，應(yīng)在CT片上測量好需要切除的骨突的長度，依照此長度切除骨突。避免損傷頸椎基本的環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性。（4）如合并脊柱裂應(yīng)注意其與脊柱裂的關(guān)系，避免分離時誤入椎管，造成脊髓損傷。對于Cavendish分度

10、度的病例，采用Woodward手術(shù)，取C1至T9棘突正中切口，肩脊椎連接體切除術(shù)和肩胛骨重置術(shù)結(jié)合，將菱形肌和斜方肌從棘突上切開，向外游離，切除肩胛提肌、肩脊椎連接體和肩胛上角的畸形；分離肩胛骨與肋骨間的纖維連接，向下移動肩胛骨，菱形肌和斜方肌起點縫合到低位棘突上，切除斜方肌下方多余皺折，原位重疊縫合游離緣。對于Cavendish分度度的病例，選擇肩脊椎連接體切除術(shù)+肩胛骨部分切除術(shù)的手術(shù)方式，入路同度，在最大限度改善功能的基礎(chǔ)上改善外觀，典型病例見圖18。2 結(jié)果本組22例病人，隨訪24年，外觀及肩關(guān)節(jié)外展角度均有不同程度的改善，術(shù)后隨訪測量肩胛骨下移距離（以肩胛岡內(nèi)側(cè)緣為基點），肩外展改善

11、角度，發(fā)現(xiàn)度行Woodward手術(shù)，角度改善和肩胛骨下移距離最為明顯，具體結(jié)果如下（表3）。表3 治療結(jié)果（略）3 討論3.1 概述先天性高肩胛癥這種少見的肩胛帶先天性畸形，于1863年首先被Eulenberg報道，于1891年Sprengel報道了4例，后被稱為Sprengel畸形。這種畸形是由于胎兒時期位于頸部的肩胛骨不能下降到上胸部后方的正常位置所致，確切的病因不明。3.2 臨床表現(xiàn)和病理生理患兒出生時即可發(fā)現(xiàn)本病，病情嚴(yán)重程度不一，通常表現(xiàn)為肩胛骨高低不同，肩部活動度減少，頸部基底飽滿，病變側(cè)肩胛骨表現(xiàn)為位置升高和發(fā)育不良。多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)較少。雙側(cè)病例頸部非常短并且寬，頸椎向前彎

12、明顯，雙肩外展受限。單側(cè)者，望診可見雙側(cè)肩胛骨不對稱，病變側(cè)肩胛骨發(fā)育不良。頸部基底飽滿是由于肩胛骨的上內(nèi)角突出所致。病變側(cè)肩胛骨可比正常對側(cè)高112 cm。病變側(cè)肩胛骨比正常側(cè)偏高且偏小，肩胛骨通常表現(xiàn)垂直高度減小，水平的寬高比增加，肩胛骨近脊柱側(cè)上端與低位頸椎的椎板、棘突和橫突之間有肩椎骨連接，從而限制了肩關(guān)節(jié)外展。3.3 治療方式的選擇是由畸形的嚴(yán)重程度和功能的缺陷程度決定的。另外應(yīng)考慮的因素有年齡和伴發(fā)畸形。Cavendish將其按照嚴(yán)重程度分為4度，度（非常輕微），肩胛骨幾乎等高，當(dāng)患者穿衣時畸形才能被發(fā)現(xiàn)，無需治療。度（輕度），兩側(cè)肩不等高，病變側(cè)比對側(cè)高12 cm，望診可見高肩胛

13、的內(nèi)上部分在頸部的包塊。當(dāng)包塊影響其外觀時，應(yīng)行切除術(shù)。度（中度），病變側(cè)比正常側(cè)高25 cm，畸形難看且容易被發(fā)現(xiàn)。這種情況將肩胛骨降至正常水平，可以明顯地改善外觀?？刹捎肳oodward手術(shù)方式。度（重度）肩胛骨相差5 cm以上，部分病例肩胛上角靠近枕部，形成特征性的頸蹼。這部分嚴(yán)重病例，手術(shù)可改善外觀但會仍留有殘余畸形。因此，采用松解肩胛骨周圍攣縮組織，去除肩脊椎連接，截除肩胛岡上方高出對側(cè)肩胛骨水平的骨質(zhì)，保留肩峰、關(guān)節(jié)盂不受損傷，術(shù)中評價肩外展功能，術(shù)后無需石膏固定，進(jìn)行早期功能鍛煉，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能和外觀改善相對較好。3.4 螺旋CT三維重建成像的作用首先，根據(jù)螺旋CT掃描的結(jié)果，

14、可以精確的測量出兩肩胛骨的高度差，將其準(zhǔn)確分類。另外，根據(jù)螺旋CT三維重建成像，術(shù)前即可制定出肩脊椎連接體切除術(shù)的手術(shù)方案。如肩脊椎連接體為發(fā)育不良肌肉或纖維組織，單純切斷或切除；如肩脊椎連接體為與頸椎有機(jī)結(jié)締組織連接的軟骨或骨性連接，應(yīng)先切斷與肩胛連接再向上分離至頸椎，搖動或旋轉(zhuǎn)連接骨，辨明其與頸椎連接部位后，將其與骨膜完整切除；如肩脊椎連接體為與頸椎延續(xù)的骨性突起，應(yīng)在CT片上測量好需要切除的骨突的長度，依照此長度切除骨突。避免損傷頸椎基本的環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性；如合并脊柱裂應(yīng)注意其與脊柱裂的關(guān)系，避免分離時誤入椎管，造成脊髓損傷。以往，常規(guī)X線片檢查因為各組織結(jié)構(gòu)重疊，往往對病變部位顯示不清

15、，尤其對于肩椎連接體的類型、大小、頸椎與肩椎連接體的連接方式以及肩椎連接體與容易影響對病情的判斷。CT平掃可以顯示平面的結(jié)構(gòu)關(guān)系，對于頸椎和肩脊椎連接體的水平面連接情況顯示較清。螺旋CT掃描和三維重建成像，能夠提供病變部位立體的圖像。術(shù)前即可直觀的明確先天性高肩胛癥的病變程度，頸椎、胸椎、肩脊椎連接體以及患側(cè)肩胛骨之間的相互關(guān)系，伴發(fā)畸形，患側(cè)肩胛骨與正常對側(cè)肩胛骨的外觀差異等，亦可通過測量肩胛骨的高度差，將其準(zhǔn)確的分類。從而，便于手術(shù)操作方案的制定，在一定程度上縮短了手術(shù)室時間，避免了手術(shù)操作的盲目性，減少醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】1 Tachdjian,Mihran O.Clinical pediatric orthopedicsM.Stamford:Appleton & Lange,1997：282289.2 李徽.先天性高