抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)記錄簿

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)記錄時(shí)間：2016年4月6日地點(diǎn)：會(huì)議室主持人：何娟人員：全體醫(yī)師、護(hù)士、藥劑人員內(nèi)容：一、抗菌藥物使用基本原則與要求 （一）抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上訴感染原則上不用抗菌藥物。 (2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面： 1、有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 3、抗菌藥物治療性應(yīng)用

2、的原則 （1）、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 （2）、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 （3）、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 (三)給藥途徑：  1、輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。  2、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。青霉素類、頭孢菌素

3、類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。     (四)給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢類和內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。  (五)療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)；特殊情況，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。  (六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：  1、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺

4、陷者的嚴(yán)重感染。  2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。  3、單一抗菌藥物下能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。  4、需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。  5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 二、抗菌藥物預(yù)防性使用原則 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包

5、括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種和給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。 （一）非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。 2、抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。 (1)已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防

6、性使用抗菌藥物。 (2)通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 (3)一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。 (4)常見(jiàn)非手術(shù)感染的預(yù)防用藥應(yīng)用抗菌藥物。 （二）外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 1、適應(yīng)癥：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手 術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需使

7、用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)癥有： （1） 類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開(kāi)始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)； （2） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工晶狀體植入手術(shù)等； （3） 清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （4） 病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。 2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的方法 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度

8、、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染（SSI）的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。 （1） 給藥方法：術(shù)前半小時(shí)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度(>MIC90)，如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，術(shù)中追加一次（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時(shí)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。 （2） 預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無(wú)易感因素等綜合考

9、慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、廉價(jià)、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。 三、 特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng) （一）腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 腎功能不全患者選擇抗菌藥物時(shí)除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對(duì)抗菌藥物代動(dòng)力學(xué)的影像，血液透析及腹膜透析對(duì)藥物清除的影像等。 （二）肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 肝功能不全患者選用抗菌藥

10、物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對(duì)該類藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。 （三）新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未充分發(fā)育完全、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌肉注射。 （四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項(xiàng) 妊娠期選擇抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠

11、期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化因素。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物。 （五）哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 必須使用抗菌藥物時(shí)，須使用最安全的藥物，并調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。 （六）老年人使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 老年人使用抗菌藥物時(shí)，必須根據(jù)感染程度、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能（內(nèi)生肌酐清除率）調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，以達(dá)到安全、有效

12、的使用抗菌藥物。 四、 抗菌藥物分類管理  一、抗菌藥物分級(jí)原則 （一）非限制使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 （二）限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。 （三）特殊使用抗菌藥物：包括不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴

13、。 二、抗菌藥物臨床選用原則 （一）非限制使用：對(duì)輕度及局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。 （二）限制使用：對(duì)中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物。 （三）特殊使用：應(yīng)嚴(yán)格控制。對(duì)危重、緊急情況或病原菌只對(duì)特殊使用使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用特殊使用抗菌藥物。 （四）氟喹諾酮類藥物：應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理。 1、除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 2、經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。 3、其他感染性疾病應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。 （五）圍手術(shù)期：嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，