蘭山區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、蘭山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)是產(chǎn)科服務(wù)的宗旨，提高產(chǎn)科質(zhì)量直接關(guān)系到兩代人的健康、家庭完整以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定，為加強(qiáng)我院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)與管理，依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案如下。一、管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期

2、組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（4）

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（6）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪恕＃?3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦

4、女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（16）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。（17）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽

5、字工作。（18）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程

6、記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危

7、、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理

8、方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和

9、?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建議專科門診就診。c收住院。（2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（

10、4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門

11、。（9）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。（10）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要

12、時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b、加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3）、未愈患者要求

13、出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入

14、院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。二、考核方法與考核細(xì)則：每月與服務(wù)中心綜合目標(biāo)考核同時(shí)進(jìn)行，考核細(xì)則按照服務(wù)中心2015年綜合目標(biāo)婦產(chǎn)科部分執(zhí)行。2015年3月21日附件一領(lǐng)導(dǎo)小組:組長(zhǎng):楊淑蘭副組長(zhǎng):李公芝成員:姜麗濤 李正民 高輝花 公曉琳 產(chǎn)科質(zhì)量考核小組下設(shè)辦公室，姜麗濤任辦公室主任附件二技術(shù)指導(dǎo)小組：組長(zhǎng): 李公芝副組長(zhǎng): 姜麗濤成員: 楊海峰 鄭雪芹 邵長(zhǎng)貴 王磊 苗洪美 冉祥梅 徐貴艷附件3產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)總分：100分 考核百分制得分 檢查得分 × 50% 檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)分值判定方法扣分備注一、科室管理（25分）1、科室質(zhì)量管

15、理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，在 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度及評(píng)估檢查、終末質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)效考核等方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改5無質(zhì)控年度計(jì)劃不得分。每月至少一次科內(nèi)質(zhì)量自查并有記錄，無不得分，記錄不全酌情扣0.51分；對(duì)科內(nèi)質(zhì)量自查發(fā)現(xiàn)的問題無改進(jìn)措施扣2分/例次2、建立有科內(nèi)投訴處理程序，并有效實(shí)施2未建立投訴處理程序不得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實(shí)確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量所致，扣12分/次；有投訴無處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故等）報(bào)告體系、制度與報(bào)告程序2未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.52分4、科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例于1周內(nèi)召開討論會(huì)議，分析

16、原因，確定糾紛性質(zhì)，對(duì)存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見、整改措施等2未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度，不得分；未及時(shí)組織召開討論會(huì)議不得分；責(zé)任追究落實(shí)不到位，酌情扣12分/例次；不配合醫(yī)務(wù)科處理糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時(shí)，無病案丟失5病歷歸檔不及時(shí)，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無非法執(zhí)業(yè)行為抽查歸檔病歷和運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的（等級(jí)評(píng)審一票否決），倒扣20分7、制定科室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)1無預(yù)案、無培訓(xùn)不得分；抽查科室工作人員不能熟知應(yīng)急方案酌情扣0.51.0分8、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)8對(duì)職能部門反饋的問題，未整改扣

17、2分/例次，執(zhí)行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點(diǎn)查記錄，分析內(nèi)涵質(zhì)量，記錄流于形式可酌情扣分或不得分）1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，診斷明確的患者應(yīng)實(shí)行專科專治原則（以主要診斷為依據(jù)）10推諉病人扣5分/例次。生命體征不平穩(wěn)的屬其它專業(yè)范圍的病員未請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生會(huì)診協(xié)助處理扣5分/例次；經(jīng)確診且病情已穩(wěn)定的患者應(yīng)轉(zhuǎn)?？浦委煟窗磳？茖Ｖ卧瓌t收治扣5分/例次。上述各項(xiàng)可倒扣分2、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度5普通會(huì)

18、診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)到達(dá)，否則扣2分/例次；急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，否則扣5分/例次；查請(qǐng)會(huì)診記錄登記本，無登記扣1分/例次，登記不全扣0.5分/項(xiàng)3、查新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。6了解三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況，未實(shí)際執(zhí)行扣2分/例次4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程8抽查手術(shù)病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行扣2分/例；查重大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄不一致扣1分/例，無記錄扣2分/例；擇期手術(shù)無科主任審批扣2分/例；急診手術(shù)無高年資醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師審批扣2分/例；?？漆t(yī)師或科主任查看病人無記錄扣2分/例；未按手術(shù)安全

19、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程執(zhí)行扣2分/例5、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度5抽查手術(shù)病人病歷，無術(shù)前討論記錄扣2.5分/例，書寫記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄6查是否有請(qǐng)會(huì)診記錄、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房記錄，是否運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施。病歷中無記錄不得分；未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查看病人扣2分/例次；未合理運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌情扣0.52分/例次；記錄不規(guī)范，扣1分/例次7、查疑難病例討論本5無記錄不得分，記錄無中醫(yī)內(nèi)容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見）、死亡病例討論本5發(fā)現(xiàn)未實(shí)際討論扣2.5分/例。未按時(shí)討論、記錄不規(guī)

20、范扣1分/例；參加死亡討論的醫(yī)生漏簽名扣0.5分/人次9、醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類15醫(yī)療文書各項(xiàng)書寫未按要求及時(shí)完成的扣1分/項(xiàng)；未按規(guī)范書寫，流于形式的扣0.5分/項(xiàng)10、查科室交接班本，重點(diǎn)檢查危重病人白班和夜班的交接情況10缺一日交班記錄扣5分/次（此項(xiàng)可倒扣分）；值班人員未簽名扣0.5分/次；填寫缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；記錄不規(guī)范酌情扣0.51分/次11、根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予輸血，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，可考慮成份輸血或使用血漿代用品；急性失血量600毫升以內(nèi)不予輸血）輸

21、血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量2000ml，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。10無輸血適應(yīng)癥輸血不得分。無輸血治療同意書扣5分/例；無輸血申請(qǐng)單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單扣2分/項(xiàng)；上述輸血文書填寫缺項(xiàng)酌情扣0.22分/項(xiàng)；其它事項(xiàng)執(zhí)行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次，記錄不詳細(xì)扣0.5分/例次；標(biāo)本采集錯(cuò)誤倒扣5分；血標(biāo)本項(xiàng)目填寫不全，扣0.5分/項(xiàng)；發(fā)生輸血錯(cuò)誤倒扣10分；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，血袋未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣

22、0.5分/例次，超過24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；三、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑的執(zhí)行情況（15分）優(yōu)勢(shì)病種診療方案3個(gè)，診療方案基本要素：中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等，圍手術(shù)期診療方案1個(gè)，并有年度療效分析、總結(jié)及評(píng)價(jià)情況；中醫(yī)臨床路徑2個(gè)。15無診療方案不得分，每少一個(gè)病種診療方案扣2分，診療方案基本要素每少一個(gè)扣0.5分，科室人員不熟悉診療方案0.5分/次，病歷中未體現(xiàn)診療方案扣1分/例；未執(zhí)行臨床路徑扣2分。常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可為同一病種，也可單獨(dú)制定。未執(zhí)行臨床路徑扣2分。四、科室設(shè)置中醫(yī)綜合

23、治療室并開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（10分）開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目5項(xiàng)，如中藥外敷、熏洗、拔罐、中藥超聲導(dǎo)入、音療、灌腸、局部用藥等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室不得分，未開展不得分，每少一項(xiàng)扣2分。五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時(shí)、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時(shí)內(nèi)未下醫(yī)囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未確診患者，未組織全科討論，扣1分/例；入院診斷為“××病待查”入院大于2周末確診者，未組織相關(guān)科室討論，扣1分/例；抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據(jù)入院診斷來確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃在病程記錄中有記載5無診療計(jì)劃不得分。診療計(jì)劃不完善、不具體各扣1分/例，執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)，保護(hù)患者隱私；對(duì)病危、病重、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，應(yīng)及時(shí)與患者或患者直接關(guān)系人做好溝通并在病歷上記錄，必要時(shí)請(qǐng)患者或患者直接關(guān)系人在溝通記錄上簽字認(rèn)可8抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)缺必要的醫(yī)患溝通記錄、知情同意書扣4分/例，主管醫(yī)生、患者或患者直接關(guān)系人未簽字者扣2分/例次；缺一般告知文書扣0.5分/例次；溝通記錄不全面酌情扣分0.51分/例次；告知文書缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；泄露患者隱私，