醫(yī)療質量與安全管理制度匯編

1、參考材料婦科室醫(yī)療質量與安全管理制度一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組組長：邱學華成 員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗二、科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責1 1、 科室主任是科室質量與安全第一責任人。2 2、 貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制3 3、 對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質 量和安全；4 4、 制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；5 5、 結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物 使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。6 6、 在醫(yī)務科和護理部的指導下，負責本

2、科室醫(yī)療、護理質量控制檢查工 作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量工作。7 7、 本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；&建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系；9 9、 科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫(yī) 師的業(yè)務培訓及考核；1010、 研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、 單病種質控管理工作；1111、按照相關規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內主管部門。1212、 定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的 質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查 找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)

3、劣。對違反相關制度的責任人進行批 評教育及處理，并做好有關記錄。婦科醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工】醫(yī)療質量與安全管理小組成員名單：組長：邱學華參考材料組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質控員：史藝萍具體職責分工：史藝萍：負責醫(yī)療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知贠玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫(yī)療風險的防范與與醫(yī)療安全董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負責臨床路徑、單病種管理王艷麗：負責護理質量與安全三、科室醫(yī)療質量管理員職責1 1、在科主任領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。相關科室 質控員負責本科室計量儀

4、器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。2 2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療 方案的合理性，協(xié)助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案 ，督促做好 醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施 ，并向科主任、護士長匯報 科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3 3、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性 ，報告單填寫規(guī)范，各種儀 器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控 制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年 終有一次總結。4 4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改 進醫(yī)

5、療質量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室 質控整改意見的落實情況。5 5、 向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。四、醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度1 1、科室醫(yī)療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢 查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核 。做好事先控 制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題 及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項 評價。參考材料2 2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護交叉質量檢 查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查。根據出現(xiàn)問題對所

6、在科室提出 整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異 議，則由醫(yī)務科協(xié)調解決。3 3、 每月科主任查房對全科各專業(yè)醫(yī)療質量進行不定期監(jiān)控。4 4、 醫(yī)療質量管理小組負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提 出整改 和懲罰意見交科主任安排解決。五、醫(yī)療質量控制方案1 1、質量管理及考核組織(1)(1)成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫(yī)療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業(yè)的 質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各 類人員職責，各科結合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范并督 促貫徹執(zhí)行

7、。 對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜 合管理。(2)(2)建立三級質量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護監(jiān)督考核，質控小組對本 科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)療質量管理委員會、院質量檢查考核小 組、科室質控組三級質量管理考核體系。(3)(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、參考材料進行監(jiān)督執(zhí)行。3 3、健全感染管理制度認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。4 4、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育 和人才培養(yǎng)工作，嚴抓三基”三嚴”強化訓練，達到人人過關，將三基” 三 嚴”的

8、作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務和質量管理的始終。6 6、建立缺陷管理制度各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第 責任人；建立醫(yī)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。六、醫(yī)療質量管理實施方案1 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。2 2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。3 3、醫(yī)療文書應符合規(guī)范要求：加強三基”訓練，嚴格二級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名4

9、4、上級醫(yī)師查房應有分析指導意見,能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在杳房病程記錄后簽子確認。5 5、一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠,搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%80%，醫(yī)療事故為零。6 6、制疋切頭可仃的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。7 7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8 8、嚴格按處方管理辦法 執(zhí)仃，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用 藥觀察內容，分析意見。9 9、尊重病人知情冋意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有參考材料創(chuàng)檢查及治療有知情同

10、意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。1010、嚴格按醫(yī)保和新農合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。1111、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。七、科室醫(yī)療質量與安全管理制度1 1、醫(yī)療質量與安全管理小組在科主任領導卜對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控2 2、醫(yī)療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3 3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行

11、為。每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療 、護理常規(guī)、規(guī)范,強化質量和安全意識。4 4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等)，對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢杳，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。八、醫(yī)療質量與安全管理重點項目1 1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(1)(1)、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、二級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。(2)(2)、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。(3)(3)、加強全員質量和安全教育，牢固樹立

12、質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。(4)(4)、加強全員培訓，醫(yī)務人員 基礎理論、基本知識、基本技能”必須人參考材料人達標。2 2、病歷書寫(1)(1)、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量評定表講解和學習(2)(2)、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；(3)(3)、體檢的全面性和準確性；(4)(4)、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；(5)(5)、日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病 理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討

13、論記錄、臨床路徑與單 病種管理相關記錄要求等。(6)(6)、治療知情同意記錄的規(guī)范性 (包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M v v 特殊藥品和器械知情 同意談話記錄等)；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更 改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率；(7)(7)、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。九、20152015 年婦科質量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的 內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃 C C一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長

14、繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開 質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會 議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位 都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1 1、病床使用率92%92%2 2、平均住院日1414 天3 3、入院三日確診率90%90%參考材料4 4、術前平均住院日3 35 5、入出院診斷符合率95%95%6 6、住院危重病人搶救成功率85%85%7 7、 手術前后診斷符合率90%90%&臨床與病理診斷符合率總 0%0%9 9、 三基考核合格率100%100%

15、 80/10080/1001010、門診病歷書寫合格率 總 0%0%90/10090/100 分分以上1111、甲級病案率90%90% 無丙級病歷1212、醫(yī)療設備 儀器完好率 總 0%0%1313、 急救儀器 藥物完好率100%100%1414、抗菌素使用范圍60%60% DDDV40%,DDDV40%,藥敏80%,80%,抗菌素限制使用率50%50%1515、手術 100100 臺三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標 準，每 2 2 月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。1 1、 參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準， 對科室的每月工作情 況，認真評分結果與

16、獎金掛鉤。2 2、 健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療 組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院 4848 小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房， 術前、術后上級醫(yī)師查房、重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上 級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非 手術病人入院內 7272 小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時 談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴 格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度 等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1

17、 1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控?？?室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內， 避免同參考材料樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時 改時，起到良性循環(huán)作用。2 2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度，科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關 科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺 陷發(fā)生率，達到提高病歷

18、質量的目的。3 3、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切 開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。：危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。：對住院3030 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住 院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全 面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢 查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄II：抽查危重病人的上級查房記錄

19、，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記 錄等。：落實術前病情評估制度與術前討論制度。1在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術前病情的評估的重點范圍。3、手術風險評估。4、術前準備。5、臨床診斷、實施手術方式。6、明確是否需要分次完成手術等。7、檢查病歷記錄情況。8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。：談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談 話，非手術病人 7272 小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的 談話，病參考材料情危重告知，被授權于病案簽名的一致。第二季度討論病例疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄 IIII：合理用藥包括抗生素

20、專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分 析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療 計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。：歸檔病歷的評分討論病歷的書寫。didi）: :手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。 （1212） 年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋 科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結 報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存 在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進備注：（1 1）科室每月必須開展的內容：運行病歷質量檢查（每月開展一 次），