腔內修復治療主動脈弓降部病變35例

1、腔內修復治療主動脈弓降部病變35例邱罕凡，林 峰，曹 華，陳良萬，陳道中（350001福建福州，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科）摘要目的 總結應用血管腔內修復術治療主動脈弓降部病變的初步經(jīng)驗。方法 33例患者簡要添加病例來源，包括有：醫(yī)院、科室、例數(shù)、診斷、性別、平均年齡（中位年齡）、入選時間段等核對數(shù)據(jù)！包括累及弓部分支的B型主動脈夾層19例，主動脈弓降部真性動脈瘤7例，主動脈弓降部假性動脈瘤3例，主動脈弓穿透性潰瘍3例，主動脈食管瘺1例。所有患者均實施了血管腔內修復，其中12例先進行解剖外旁路手術，16例一期直接覆蓋左鎖骨下動脈，2例使用覆膜支架近端開槽技術保留左鎖骨下動脈，3例使用“

2、煙囪”技術重建左鎖骨下動脈或左頸總動脈。結果 全組均取得技術成功。術后1例因腦梗塞伴肺炎、腎功能衰竭不治，其余均痊愈出院。30例得到252個月隨訪，均恢復正常生活。3例出現(xiàn)頭暈等竊血表現(xiàn)，在1個月內緩解。術后隨訪CTA中英文全稱示：主動脈支架無移位，6例原有內漏已消失，無新的內漏發(fā)生，夾層假腔或動脈瘤腔內已有血栓形成，遠端夾層假腔無明顯擴大，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。結論 應用血管腔內修復術治療主動脈弓降部病變有滿意的近期療效，是治療此類病變的重要方法。關鍵詞主動脈夾層；主動脈瘤；血管腔內修復術；旁路手術；煙囪技術Endovascular aneurysm repair in treat

3、ment of complex aortic arch and descending aorta diseaseQiu Hanfan，Lin Feng，Cao Hua，Chen Liangwan，Chen Daozhong（Department of Cardiovascular Surgery， Union Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China）AbstractObjective To summarize the preliminary experiences of endovascular aneurysm

4、repair in treatment of complex aortic arch and descending aorta disease.Methods There were 19 patients of type B aortic dissection involving the aortic arch，7 patients of thoracic aortic aneurysm，3 patients of thoracic pseudoaneurysme，3 patients of penetrating aortic ulcer and 1 patient of aorticoes

5、ophageal fistula. All patients received endovascular aneurysm repair.Among them，12 patients received the adjunctive surgical bypass in advance；16 patients underwent the invasion only covering the left subclavian artery without reconstruction.Furthermore，2 cases were restored flow of the left subclav

6、ian artery in way of using scallop stents，3 cases were managed with placement of chimney grafts to reconstruct the left subclavian artery or the left common carotid artery.Results Technical success was achieved in all patients.One case was not cured because of postoperative cerebral infarction and r

7、enal function failure.The remaining patients were cured.A total of 30 patients were followed up with a follow-up period ranging from 2 to 52 months. Dizziness occurred in 3 cases，but rapidly resolved in a month. CTA after operation showed no endoleakage and translocation of the stent grafts. Some th

8、rombosis of the thoracic aortic false lumen and aneurysm were revealed.There was no obvious expansion of the distal part of the dissection.The patency of the bypass grafts and the chimney stents was satisfactory. Conclusions Endovascular aneurysm repair is an effective treatment for complex aortic a

9、rch and descending aorta disease with satisfactory short term results.Key Words Aortic dissection；Aortic aneurysm；Endovascular aneurysm repair；Surgical bypass；Chimney graft主動脈弓降部病變包括累及弓部分支的B型主動脈夾層、主動脈弓降部真性或假性動脈瘤以及穿透性潰瘍等病變，傳統(tǒng)的手術方法是開胸在體外循環(huán)下行主動脈弓或降主動脈人工血管置換，創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥多、死亡率高。2007年7月至2011年9月我們對33例此類患者采用血管

10、腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）進行治療，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。前言請適當引用參考文獻，用以佐證研究背景。1資料與方法1.1一般資料全組33例中，完整添加病例來源，包括有：醫(yī)院、科室、例數(shù)、性別、平均年齡（中位年齡）、入選時間段、入院診斷、門診或是住院病人等仔細核對本段數(shù)據(jù)，注意準確及配平！男24例， 女9例，年齡2881（61.3±19.5）歲，體質量50.586.0（67.5±20.3）kg。行胸、腹主動脈及頸部血管的增強螺旋CT及三維重建，明確診斷為：累及弓部分支的B型主動脈夾層19例，主動脈弓降部真性動脈

11、瘤7例，主動脈弓降部假性動脈瘤3例，主動脈弓穿透性潰瘍3例，主動脈食管瘺1例。其中病變近端（瘤體近端或第一破口上緣）至左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口后緣長度不足15 mm者20例，距左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）開口后緣長度不足15 mm者8例，病變累及所有頭臂動脈者5例。伴發(fā)疾病包括：高血壓病28例，冠心病5例，慢性阻塞性肺病4例，胸腔積液6例，慢性腎功能不全4例，糖尿病3例，腦梗塞1例，聲帶麻痹1例，肺癌1例。1.2方法1.2.1術前影像學評估 CTA圖像應當由頸部直到股動脈水平，根據(jù)圖像評估主動脈弓降

12、部病變情況，包括夾層的第一破口位置、主動脈弓部分支是否受累、真假腔及腹腔分支血管供血情況，動脈瘤大小、范圍、扭曲程度、附壁血栓情況，穿透性潰瘍的部位、范圍，入路動脈內徑大小、扭曲程度、粥樣斑塊， 以及腦部血供包括頸動脈、椎基底動脈和Willis環(huán)等情況， 精確測量病變近端（第一破口上緣或瘤體近端）至LSA、LCCA或無名動脈（innominate artery，IA）開口后緣的距離以及主動脈瘤頸直徑，從而為手術方案的制定和覆膜支架的選擇提供準確的參考信息。1.2.2手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉27例，基礎麻醉+局部麻醉6例。根據(jù)術前制定的手術方案，有12例患者先在外科層流手術室行解剖外旁

13、路手術，所實施的旁路手術有：LCCA-左椎動脈 1例，右頸總動脈（RCCA）-LCCA 5例，RCCA-LCCA-LSA 1例，升主動脈-IA及LCCA 4例，升主動脈-IA、LCCA及LSA 1例。所有患者均在DSA室行EVAR手術。入路動脈均取股動脈，切開右或左側腹股溝區(qū)，游離控制股動脈，采用Seldinger穿刺法，經(jīng)股動脈插入泥鰍導絲，導入5F造影導管，升主動脈造影進一步明確主動脈病變及旁路人工血管通暢情況，交換260 cm Lunderquist導絲插入升主動脈，覆膜支架輸送系統(tǒng)用肝素鹽水排盡氣體后，沿著Lunderquist導絲推送至主動脈弓降部，在放射線透視下精確定位釋放覆膜支架

14、。20例病變近端（瘤體近端或第一破口上緣）至LSA開口后緣長度不足15 mm者中，16例一期直接覆蓋LSA；1例在LCCA-左椎動脈旁路后覆蓋LSA；2例病變位于主動脈弓小彎側的穿透性潰瘍，使用覆膜支架近端開槽技術保留LSA；1例使用“煙囪”技術重建LSA。8例病變近端距LCCA開口后緣長度不足15 mm者中，6例在旁路手術后覆蓋LCCA及LSA；2例使用“煙囪”技術重建LCCA。5例病變累及所有頭臂動脈者均在旁路手術后覆蓋IA、LCCA及LSA?！盁焽琛奔夹g即在EVAR術中以覆膜支架隔絕LSA或/這是什么符號？漢語語法中沒有這個標點符號，請更改！和 LCCA后，再將順LSA或LCCA導入的“

15、煙囪”支架（Boston）釋放于主動脈支架與主動脈壁之間，其開口向近心端超出主動脈支架覆膜部分約510 mm，遠端伸入LSA或LCCA中，靠“煙囪”支架的支撐力擠出一條通道從而重建LSA或LCCA。支架釋放后，再次升主動脈造影確認支架位置、有無內漏、旁路人工血管或“煙囪”支架通暢情況。1.2.3術后處理及隨訪 手術后均送入重癥監(jiān)護室，藥物控制血壓，監(jiān)測神志、四肢肌力、感覺以及上肢血壓、動脈搏動、皮色、皮溫，注意雙下肢動脈搏動。全麻患者完全清醒恢復自主呼吸、病情平穩(wěn)后拔除氣管插管，實施雜交及“煙囪”技術者如手術傷口出血少，即可開始阿司匹林抗血小板凝集治療。術后2周及3、6、12個月和以后每年以C

16、TA中英文全稱？進行隨訪，掃描范圍自主動脈弓上至股動脈，觀察主動脈支架及“煙囪”支架形態(tài)、有無移位、內漏、夾層假腔或動脈瘤腔血栓形成情況以及旁路人工血管或“煙囪”支架通暢情況等請統(tǒng)一這句話中并列關系的詞性。了解患者生存狀況及是否發(fā)生左鎖骨下動脈竊血綜合征等。2結果2.1手術效果全組均取得技術成功，覆膜支架使用情況：Microport Hercules-T 18例，Medtronic Valiant 5例，北京YHJ 10例；支架直徑2842（37.3±3.6）mm；長度160200 mm。術中升主動脈造影證實主動脈覆膜支架定位精確，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。發(fā)生內漏6例：型4例

17、，型2例，其中4例量少，隨訪未處理；2例量較多者均為型，經(jīng)球囊擴張后減少。術后1例出現(xiàn)右頂枕葉大面積梗塞伴肺炎、腎功能衰竭，治療無好轉，自動出院；其余32例無重大并發(fā)癥，均治愈出院。2.2隨訪結果失訪2例，其余30例得到隨訪，時間252個月，均生存且恢復正常生活，其中3例出現(xiàn)活動后頭暈及左上肢肌力下降等左鎖骨下動脈竊血綜合征表現(xiàn)，未予特殊處理，均在1個月內緩解。術后隨訪CTA示：主動脈支架無移位，6例原有內漏已消失，無新的內漏發(fā)生，夾層假腔或動脈瘤腔內已有血栓形成，遠端夾層假腔無明顯擴大，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。3討論適當精簡，圍繞本研究結果，結合文獻復習，突出新意、闡述清楚即可！主動

18、脈弓降部病變包括累及弓部分支的B型主動脈夾層、主動脈弓降部真性或假性動脈瘤以及穿透性潰瘍等病變，手術治療時需要重建主動脈弓及相關的頭臂血管，傳統(tǒng)的外科手術方法由于弓部手術范圍廣泛、操作復雜、手術創(chuàng)傷大、手術時間長，術中術后出血量多，且需要在體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下手術，術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍較多，死亡率也較高。近十幾年發(fā)展起來的EVAR技術，因其手術操作的安全性、微創(chuàng)性以及術后并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)越來越多應用于胸主動脈疾病的治療。實施EVAR技術，通常需要15 mm以上的近端錨定區(qū)以保證有效地修復，而主動脈弓部由于存在嚴重的三維彎曲，甚至有學者主張，對弓部病變，20 mm 以上的近端錨

19、定是必要的1。對于主動脈弓降部病變由于臨近或累及主動脈弓部分支血管，近端錨定區(qū)的不足限制了EVAR的應用。通過解剖外旁路手術重建主動脈弓，保證主動脈弓部重要分支血管的血流不受嚴重影響，可以創(chuàng)造良好的近端錨定區(qū)以進行主動脈EVAR手術。旁路手術的方式有：同側轉流：有LCCA-LSA或左椎動脈，對于左椎動脈優(yōu)勢、Willis環(huán)代償不足的患者，在封閉LSA時要重建LSA或左椎動脈，否則有腦干缺血和梗塞的風險。對側轉流：有RCCA-LCCA或/和LSA，主要用于需同時封閉LCCA及LSA者；能充分提高近端錨定區(qū)的長度，降低內漏發(fā)生，而且支架近端與主動脈弓軸線相對平行，避免二者成角后可能造成的主動脈損傷

20、甚至夾層發(fā)生；盡管頸部手術有一定的創(chuàng)傷，但與傳統(tǒng)開胸置換主動脈弓手術相比仍屬微創(chuàng)。升主動脈轉流：有升主動脈-IA及LCCA或/和LSA，將弓部分支血管移位到升主動脈近端，錨定區(qū)前移到升主動脈水平，解決了所有弓上分支血管的重建問題。盡管采用了胸骨正中劈開切口，但仍避免了體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)的創(chuàng)傷2。本組12例采用上述多種旁路手術拓展了近端錨定區(qū)從而完成EVAR手術，均取得技術成功。盡管結合旁路手術的雜交技術避免了體外循環(huán)損害和大部分患者的開胸手術，但對原有的解剖學結構進行了破壞，仍有一定的手術創(chuàng)傷，追求完全腔內修復重建主動脈弓及其分支血管從而達到最大限度的微創(chuàng)是極具挑戰(zhàn)性的難題。對于病變累及L

21、SA者，目前認為1，3：多數(shù)患者右側椎動脈、雙側頸動脈及Willis環(huán)正常，可以一期直接覆蓋而不需重建LSA，盡管少數(shù)病例可能出現(xiàn)左鎖骨下動脈竊血綜合征，但癥狀多輕微、可在術后早期緩解。全組共有27例未重建LSA（包括旁路手術9例、一期直接覆蓋LSA 16例以及“煙囪”技術重建LCCA 2例），術后僅3例出現(xiàn)活動后頭暈及左上肢肌力下降等癥狀，未予特殊處理，均在1個月內緩解。而左椎動脈優(yōu)勢、Willis環(huán)代償不足需重建LSA者以及涉及LCCA、IA重建的患者，通過創(chuàng)新性技術或改變覆膜支架設計的完全腔內技術， 包括“煙囪技術”以及“開槽”、“開窗”、“分支”等覆膜支架的嘗試性應用，已在少數(shù)血管外科

22、中心有限的開展，并取得肯定的近期療效。覆膜支架開槽方法適用范圍小，僅用于位于主動脈弓小彎側的病變。目前“煙囪”技術的應用逐漸增多4，5，主要用于LSA或LCCA的重建，雙“煙囪”技術同時重建LCCA及IA僅見于個案報告6，主動脈支架與“煙囪”支架間貼合可能不夠緊密，易造成型內漏，且“煙囪”支架的選擇及釋放時機等仍存在爭議。在此方面本組僅有個別的治療經(jīng)歷，今后仍需積累較多的病例。盡管這些完全腔內技術具有創(chuàng)傷微小的特點， 但技術操作難度大及內漏發(fā)生的可能增加，以及主動脈弓及弓上血管在解剖學上存在較大的個體差異，均限制了其臨床應用，目前還不能成為常規(guī)技術被推薦。在上述病例臨床治療中的一些體會：麻醉方

23、式：除少數(shù)病情穩(wěn)定、能很好配合治療者可謹慎使用基礎麻醉+局部麻醉，大多選擇氣管插管靜脈復合全身麻醉，有助于圍術期更好地控制血壓，確保覆膜支架精確定位、釋放7。覆膜支架的選擇：通常根據(jù)術前CT測量值選擇支架大小，一般選擇超出瘤頸直徑約15%25%8。我們的體會是主動脈夾層患者選擇大于瘤頸直徑10%15%，胸主動脈瘤患者則可達到15%20%，支架過大易導致近、遠端主動脈內膜損傷撕裂?？刹捎缅F形支架，即支架的近心端直徑比遠心端大24mm，其形態(tài)與人體主動脈形態(tài)更貼近。支架的長度對于真性動脈瘤和假性動脈瘤應超過瘤體遠端約1015mm，對于主動脈夾層應能完全覆蓋夾層內膜破口即可，不必與病變動脈等長。內漏

24、的預防和處理：術前詳細的影像學評估及測量有助于制定適宜的手術方法和合理選擇覆膜支架；采用多種技術充分拓展近端錨定區(qū)；支架釋放過程中精確定位、控制性降壓及二次釋放技術防止支架漂移；這些都有利于預防內漏發(fā)生。對于已發(fā)生的內漏，量少者可不處理，多在隨訪過程中消失；量多者可在球囊擴張、附加短cuff等處理后減少或消失；如內漏持續(xù)存在且瘤體繼續(xù)增大，可行再次EVAR或傳統(tǒng)的開放手術處理。腦部并發(fā)癥的預防：EVAR 術后腦血管意外的發(fā)生率在3%5%9，本組1例術后出現(xiàn)大面積腦梗塞可能與術中粥樣斑塊或附壁血栓的脫落有關，為避免腦部并發(fā)癥的發(fā)生，旁路手術吻合部位應選在無或較少粥樣斑塊的血管上；頸動脈阻斷后應測

25、量遠端壓力，如壓力下降明顯，應先建立臨時旁路轉流后再阻斷頸動脈；盡量縮短頸動脈阻斷時間，因此嫻熟的吻合技術是非常重要的；縫合后打結前以肝素生理鹽水沖洗吻合口以排盡可能的碎屑和積氣；圍術期維持平均動脈壓在90 mmHg以上；EVAR過程中盡量避免粥樣斑塊或附壁血栓的脫落。本組EVAR手術取得令人滿意的近期效果，盡管病例數(shù)較少，中遠期療效有待于積累大宗病例進一步觀察和總結，但是能將復雜問題簡單化，減輕了外科手術創(chuàng)傷，最大限度提高治療效果，將是治療累及分支的主動脈弓降部病變的重要方法。參考文獻：1、 參考文獻過少，請?zhí)砑咏?年的文獻，修改后的參考文獻不能少于13篇；2、 請盡量查閱引用本刊2009、

26、2010年的文獻；3、 參考文獻全部缺少M 或 J 標示，部分文獻缺漏期號，作者姓名錄入有誤；4、 文章中有引用參考文獻的作者名字出現(xiàn)的地方，名字后面必須見到上標方括號“ ”文獻析出；5、 參考文獻析出番號請用上標方括號“ ”，全文注意；6、 所有的文獻番號改成方括號 ；7、 參考文獻在文中析出請按照1、2、3、4、5、6順序依次出現(xiàn)；8、 請按照文獻后邊提示的正規(guī)格式核實補充文獻。 1 郭偉，劉小平，尹太，等.主動脈弓部病變腔內修復術的研究.中國實用外科雜志，2007，27（2）：136-138.2 Antoniou GA，El Sakka K，Hamady M，et al.Hybrid t

27、reatment of complex aortic arch disease with supra-aortic debranching and endovascular stent graft repair.Eur J Vasc Endovasc Surg ， 2010， 39（6）：683-690.3 Kotelis D， Geisbusch P， Hinz U， et al. Short and midterm results after left subclavian artery coverage during endovascular repair of the thoracic aorta.J Vasc Surg， 2009，50（6）：1285-1292.4 Sugiura K， Sonesson B， Akesson M ， et al.The applicability o