腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈弓降部病變35例

1、腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈弓降部病變35例邱罕凡，林 峰，曹 華，陳良萬(wàn)，陳道中（350001福建福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科）摘要目的 總結(jié)應(yīng)用血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓降部病變的初步經(jīng)驗(yàn)。方法 33例患者簡(jiǎn)要添加病例來(lái)源，包括有：醫(yī)院、科室、例數(shù)、診斷、性別、平均年齡（中位年齡）、入選時(shí)間段等核對(duì)數(shù)據(jù)！包括累及弓部分支的B型主動(dòng)脈夾層19例，主動(dòng)脈弓降部真性動(dòng)脈瘤7例，主動(dòng)脈弓降部假性動(dòng)脈瘤3例，主動(dòng)脈弓穿透性潰瘍3例，主動(dòng)脈食管瘺1例。所有患者均實(shí)施了血管腔內(nèi)修復(fù)，其中12例先進(jìn)行解剖外旁路手術(shù)，16例一期直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，2例使用覆膜支架近端開(kāi)槽技術(shù)保留左鎖骨下動(dòng)脈，3例使用“

2、煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈。結(jié)果 全組均取得技術(shù)成功。術(shù)后1例因腦梗塞伴肺炎、腎功能衰竭不治，其余均痊愈出院。30例得到252個(gè)月隨訪，均恢復(fù)正常生活。3例出現(xiàn)頭暈等竊血表現(xiàn)，在1個(gè)月內(nèi)緩解。術(shù)后隨訪CTA中英文全稱(chēng)示：主動(dòng)脈支架無(wú)移位，6例原有內(nèi)漏已消失，無(wú)新的內(nèi)漏發(fā)生，夾層假腔或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)已有血栓形成，遠(yuǎn)端夾層假腔無(wú)明顯擴(kuò)大，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。結(jié)論 應(yīng)用血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓降部病變有滿(mǎn)意的近期療效，是治療此類(lèi)病變的重要方法。關(guān)鍵詞主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈瘤；血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；旁路手術(shù)；煙囪技術(shù)Endovascular aneurysm repair in treat

3、ment of complex aortic arch and descending aorta diseaseQiu Hanfan，Lin Feng，Cao Hua，Chen Liangwan，Chen Daozhong（Department of Cardiovascular Surgery， Union Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China）AbstractObjective To summarize the preliminary experiences of endovascular aneurysm

4、repair in treatment of complex aortic arch and descending aorta disease.Methods There were 19 patients of type B aortic dissection involving the aortic arch，7 patients of thoracic aortic aneurysm，3 patients of thoracic pseudoaneurysme，3 patients of penetrating aortic ulcer and 1 patient of aorticoes

5、ophageal fistula. All patients received endovascular aneurysm repair.Among them，12 patients received the adjunctive surgical bypass in advance；16 patients underwent the invasion only covering the left subclavian artery without reconstruction.Furthermore，2 cases were restored flow of the left subclav

6、ian artery in way of using scallop stents，3 cases were managed with placement of chimney grafts to reconstruct the left subclavian artery or the left common carotid artery.Results Technical success was achieved in all patients.One case was not cured because of postoperative cerebral infarction and r

7、enal function failure.The remaining patients were cured.A total of 30 patients were followed up with a follow-up period ranging from 2 to 52 months. Dizziness occurred in 3 cases，but rapidly resolved in a month. CTA after operation showed no endoleakage and translocation of the stent grafts. Some th

8、rombosis of the thoracic aortic false lumen and aneurysm were revealed.There was no obvious expansion of the distal part of the dissection.The patency of the bypass grafts and the chimney stents was satisfactory. Conclusions Endovascular aneurysm repair is an effective treatment for complex aortic a

9、rch and descending aorta disease with satisfactory short term results.Key Words Aortic dissection；Aortic aneurysm；Endovascular aneurysm repair；Surgical bypass；Chimney graft主動(dòng)脈弓降部病變包括累及弓部分支的B型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈弓降部真性或假性動(dòng)脈瘤以及穿透性潰瘍等病變，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)胸在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈人工血管置換，創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高。2007年7月至2011年9月我們對(duì)33例此類(lèi)患者采用血管

10、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）進(jìn)行治療，取得較為滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。前言請(qǐng)適當(dāng)引用參考文獻(xiàn)，用以佐證研究背景。1資料與方法1.1一般資料全組33例中，完整添加病例來(lái)源，包括有：醫(yī)院、科室、例數(shù)、性別、平均年齡（中位年齡）、入選時(shí)間段、入院診斷、門(mén)診或是住院病人等仔細(xì)核對(duì)本段數(shù)據(jù)，注意準(zhǔn)確及配平！男24例， 女9例，年齡2881（61.3±19.5）歲，體質(zhì)量50.586.0（67.5±20.3）kg。行胸、腹主動(dòng)脈及頸部血管的增強(qiáng)螺旋CT及三維重建，明確診斷為：累及弓部分支的B型主動(dòng)脈夾層19例，主動(dòng)脈弓降部真性動(dòng)脈

11、瘤7例，主動(dòng)脈弓降部假性動(dòng)脈瘤3例，主動(dòng)脈弓穿透性潰瘍3例，主動(dòng)脈食管瘺1例。其中病變近端（瘤體近端或第一破口上緣）至左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開(kāi)口后緣長(zhǎng)度不足15 mm者20例，距左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery，LCCA）開(kāi)口后緣長(zhǎng)度不足15 mm者8例，病變累及所有頭臂動(dòng)脈者5例。伴發(fā)疾病包括：高血壓病28例，冠心病5例，慢性阻塞性肺病4例，胸腔積液6例，慢性腎功能不全4例，糖尿病3例，腦梗塞1例，聲帶麻痹1例，肺癌1例。1.2方法1.2.1術(shù)前影像學(xué)評(píng)估 CTA圖像應(yīng)當(dāng)由頸部直到股動(dòng)脈水平，根據(jù)圖像評(píng)估主動(dòng)脈弓降

12、部病變情況，包括夾層的第一破口位置、主動(dòng)脈弓部分支是否受累、真假腔及腹腔分支血管供血情況，動(dòng)脈瘤大小、范圍、扭曲程度、附壁血栓情況，穿透性潰瘍的部位、范圍，入路動(dòng)脈內(nèi)徑大小、扭曲程度、粥樣斑塊， 以及腦部血供包括頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈和Willis環(huán)等情況， 精確測(cè)量病變近端（第一破口上緣或瘤體近端）至LSA、LCCA或無(wú)名動(dòng)脈（innominate artery，IA）開(kāi)口后緣的距離以及主動(dòng)脈瘤頸直徑，從而為手術(shù)方案的制定和覆膜支架的選擇提供準(zhǔn)確的參考信息。1.2.2手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉27例，基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉6例。根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，有12例患者先在外科層流手術(shù)室行解剖外旁

13、路手術(shù)，所實(shí)施的旁路手術(shù)有：LCCA-左椎動(dòng)脈 1例，右頸總動(dòng)脈（RCCA）-LCCA 5例，RCCA-LCCA-LSA 1例，升主動(dòng)脈-IA及LCCA 4例，升主動(dòng)脈-IA、LCCA及LSA 1例。所有患者均在DSA室行EVAR手術(shù)。入路動(dòng)脈均取股動(dòng)脈，切開(kāi)右或左側(cè)腹股溝區(qū)，游離控制股動(dòng)脈，采用Seldinger穿刺法，經(jīng)股動(dòng)脈插入泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)入5F造影導(dǎo)管，升主動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確主動(dòng)脈病變及旁路人工血管通暢情況，交換260 cm Lunderquist導(dǎo)絲插入升主動(dòng)脈，覆膜支架輸送系統(tǒng)用肝素鹽水排盡氣體后，沿著Lunderquist導(dǎo)絲推送至主動(dòng)脈弓降部，在放射線透視下精確定位釋放覆膜支架

14、。20例病變近端（瘤體近端或第一破口上緣）至LSA開(kāi)口后緣長(zhǎng)度不足15 mm者中，16例一期直接覆蓋LSA；1例在LCCA-左椎動(dòng)脈旁路后覆蓋LSA；2例病變位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)的穿透性潰瘍，使用覆膜支架近端開(kāi)槽技術(shù)保留LSA；1例使用“煙囪”技術(shù)重建LSA。8例病變近端距LCCA開(kāi)口后緣長(zhǎng)度不足15 mm者中，6例在旁路手術(shù)后覆蓋LCCA及LSA；2例使用“煙囪”技術(shù)重建LCCA。5例病變累及所有頭臂動(dòng)脈者均在旁路手術(shù)后覆蓋IA、LCCA及LSA?！盁焽琛奔夹g(shù)即在EVAR術(shù)中以覆膜支架隔絕LSA或/這是什么符號(hào)？漢語(yǔ)語(yǔ)法中沒(méi)有這個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，請(qǐng)更改！和 LCCA后，再將順LSA或LCCA導(dǎo)入的“

15、煙囪”支架（Boston）釋放于主動(dòng)脈支架與主動(dòng)脈壁之間，其開(kāi)口向近心端超出主動(dòng)脈支架覆膜部分約510 mm，遠(yuǎn)端伸入LSA或LCCA中，靠“煙囪”支架的支撐力擠出一條通道從而重建LSA或LCCA。支架釋放后，再次升主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架位置、有無(wú)內(nèi)漏、旁路人工血管或“煙囪”支架通暢情況。1.2.3術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后均送入重癥監(jiān)護(hù)室，藥物控制血壓，監(jiān)測(cè)神志、四肢肌力、感覺(jué)以及上肢血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮色、皮溫，注意雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)。全麻患者完全清醒恢復(fù)自主呼吸、病情平穩(wěn)后拔除氣管插管，實(shí)施雜交及“煙囪”技術(shù)者如手術(shù)傷口出血少，即可開(kāi)始阿司匹林抗血小板凝集治療。術(shù)后2周及3、6、12個(gè)月和以后每年以C

16、TA中英文全稱(chēng)？進(jìn)行隨訪，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至股動(dòng)脈，觀察主動(dòng)脈支架及“煙囪”支架形態(tài)、有無(wú)移位、內(nèi)漏、夾層假腔或動(dòng)脈瘤腔血栓形成情況以及旁路人工血管或“煙囪”支架通暢情況等請(qǐng)統(tǒng)一這句話中并列關(guān)系的詞性。了解患者生存狀況及是否發(fā)生左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征等。2結(jié)果2.1手術(shù)效果全組均取得技術(shù)成功，覆膜支架使用情況：Microport Hercules-T 18例，Medtronic Valiant 5例，北京YHJ 10例；支架直徑2842（37.3±3.6）mm；長(zhǎng)度160200 mm。術(shù)中升主動(dòng)脈造影證實(shí)主動(dòng)脈覆膜支架定位精確，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。發(fā)生內(nèi)漏6例：型4例

17、，型2例，其中4例量少，隨訪未處理；2例量較多者均為型，經(jīng)球囊擴(kuò)張后減少。術(shù)后1例出現(xiàn)右頂枕葉大面積梗塞伴肺炎、腎功能衰竭，治療無(wú)好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院；其余32例無(wú)重大并發(fā)癥，均治愈出院。2.2隨訪結(jié)果失訪2例，其余30例得到隨訪，時(shí)間252個(gè)月，均生存且恢復(fù)正常生活，其中3例出現(xiàn)活動(dòng)后頭暈及左上肢肌力下降等左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征表現(xiàn)，未予特殊處理，均在1個(gè)月內(nèi)緩解。術(shù)后隨訪CTA示：主動(dòng)脈支架無(wú)移位，6例原有內(nèi)漏已消失，無(wú)新的內(nèi)漏發(fā)生，夾層假腔或動(dòng)脈瘤腔內(nèi)已有血栓形成，遠(yuǎn)端夾層假腔無(wú)明顯擴(kuò)大，旁路人工血管及“煙囪”支架通暢。3討論適當(dāng)精簡(jiǎn)，圍繞本研究結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，突出新意、闡述清楚即可！主動(dòng)

18、脈弓降部病變包括累及弓部分支的B型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈弓降部真性或假性動(dòng)脈瘤以及穿透性潰瘍等病變，手術(shù)治療時(shí)需要重建主動(dòng)脈弓及相關(guān)的頭臂血管，傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法由于弓部手術(shù)范圍廣泛、操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后出血量多，且需要在體外循環(huán)深低溫停循環(huán)下手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍較多，死亡率也較高。近十幾年發(fā)展起來(lái)的EVAR技術(shù)，因其手術(shù)操作的安全性、微創(chuàng)性以及術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)越來(lái)越多應(yīng)用于胸主動(dòng)脈疾病的治療。實(shí)施EVAR技術(shù)，通常需要15 mm以上的近端錨定區(qū)以保證有效地修復(fù)，而主動(dòng)脈弓部由于存在嚴(yán)重的三維彎曲，甚至有學(xué)者主張，對(duì)弓部病變，20 mm 以上的近端錨

19、定是必要的1。對(duì)于主動(dòng)脈弓降部病變由于臨近或累及主動(dòng)脈弓部分支血管，近端錨定區(qū)的不足限制了EVAR的應(yīng)用。通過(guò)解剖外旁路手術(shù)重建主動(dòng)脈弓，保證主動(dòng)脈弓部重要分支血管的血流不受?chē)?yán)重影響，可以創(chuàng)造良好的近端錨定區(qū)以進(jìn)行主動(dòng)脈EVAR手術(shù)。旁路手術(shù)的方式有：同側(cè)轉(zhuǎn)流：有LCCA-LSA或左椎動(dòng)脈，對(duì)于左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、Willis環(huán)代償不足的患者，在封閉LSA時(shí)要重建LSA或左椎動(dòng)脈，否則有腦干缺血和梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)流：有RCCA-LCCA或/和LSA，主要用于需同時(shí)封閉LCCA及LSA者；能充分提高近端錨定區(qū)的長(zhǎng)度，降低內(nèi)漏發(fā)生，而且支架近端與主動(dòng)脈弓軸線相對(duì)平行，避免二者成角后可能造成的主動(dòng)脈損傷

20、甚至夾層發(fā)生；盡管頸部手術(shù)有一定的創(chuàng)傷，但與傳統(tǒng)開(kāi)胸置換主動(dòng)脈弓手術(shù)相比仍屬微創(chuàng)。升主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流：有升主動(dòng)脈-IA及LCCA或/和LSA，將弓部分支血管移位到升主動(dòng)脈近端，錨定區(qū)前移到升主動(dòng)脈水平，解決了所有弓上分支血管的重建問(wèn)題。盡管采用了胸骨正中劈開(kāi)切口，但仍避免了體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)的創(chuàng)傷2。本組12例采用上述多種旁路手術(shù)拓展了近端錨定區(qū)從而完成EVAR手術(shù)，均取得技術(shù)成功。盡管結(jié)合旁路手術(shù)的雜交技術(shù)避免了體外循環(huán)損害和大部分患者的開(kāi)胸手術(shù)，但對(duì)原有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了破壞，仍有一定的手術(shù)創(chuàng)傷，追求完全腔內(nèi)修復(fù)重建主動(dòng)脈弓及其分支血管從而達(dá)到最大限度的微創(chuàng)是極具挑戰(zhàn)性的難題。對(duì)于病變累及L

21、SA者，目前認(rèn)為1，3：多數(shù)患者右側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈及Willis環(huán)正常，可以一期直接覆蓋而不需重建LSA，盡管少數(shù)病例可能出現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，但癥狀多輕微、可在術(shù)后早期緩解。全組共有27例未重建LSA（包括旁路手術(shù)9例、一期直接覆蓋LSA 16例以及“煙囪”技術(shù)重建LCCA 2例），術(shù)后僅3例出現(xiàn)活動(dòng)后頭暈及左上肢肌力下降等癥狀，未予特殊處理，均在1個(gè)月內(nèi)緩解。而左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、Willis環(huán)代償不足需重建LSA者以及涉及LCCA、IA重建的患者，通過(guò)創(chuàng)新性技術(shù)或改變覆膜支架設(shè)計(jì)的完全腔內(nèi)技術(shù)， 包括“煙囪技術(shù)”以及“開(kāi)槽”、“開(kāi)窗”、“分支”等覆膜支架的嘗試性應(yīng)用，已在少數(shù)血管外科

22、中心有限的開(kāi)展，并取得肯定的近期療效。覆膜支架開(kāi)槽方法適用范圍小，僅用于位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)的病變。目前“煙囪”技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多4，5，主要用于LSA或LCCA的重建，雙“煙囪”技術(shù)同時(shí)重建LCCA及IA僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)告6，主動(dòng)脈支架與“煙囪”支架間貼合可能不夠緊密，易造成型內(nèi)漏，且“煙囪”支架的選擇及釋放時(shí)機(jī)等仍存在爭(zhēng)議。在此方面本組僅有個(gè)別的治療經(jīng)歷，今后仍需積累較多的病例。盡管這些完全腔內(nèi)技術(shù)具有創(chuàng)傷微小的特點(diǎn)， 但技術(shù)操作難度大及內(nèi)漏發(fā)生的可能增加，以及主動(dòng)脈弓及弓上血管在解剖學(xué)上存在較大的個(gè)體差異，均限制了其臨床應(yīng)用，目前還不能成為常規(guī)技術(shù)被推薦。在上述病例臨床治療中的一些體會(huì)：麻醉方

23、式：除少數(shù)病情穩(wěn)定、能很好配合治療者可謹(jǐn)慎使用基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉，大多選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，有助于圍術(shù)期更好地控制血壓，確保覆膜支架精確定位、釋放7。覆膜支架的選擇：通常根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量值選擇支架大小，一般選擇超出瘤頸直徑約15%25%8。我們的體會(huì)是主動(dòng)脈夾層患者選擇大于瘤頸直徑10%15%，胸主動(dòng)脈瘤患者則可達(dá)到15%20%，支架過(guò)大易導(dǎo)致近、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷撕裂?？刹捎缅F形支架，即支架的近心端直徑比遠(yuǎn)心端大24mm，其形態(tài)與人體主動(dòng)脈形態(tài)更貼近。支架的長(zhǎng)度對(duì)于真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤應(yīng)超過(guò)瘤體遠(yuǎn)端約1015mm，對(duì)于主動(dòng)脈夾層應(yīng)能完全覆蓋夾層內(nèi)膜破口即可，不必與病變動(dòng)脈等長(zhǎng)。內(nèi)漏

24、的預(yù)防和處理：術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估及測(cè)量有助于制定適宜的手術(shù)方法和合理選擇覆膜支架；采用多種技術(shù)充分拓展近端錨定區(qū)；支架釋放過(guò)程中精確定位、控制性降壓及二次釋放技術(shù)防止支架漂移；這些都有利于預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生。對(duì)于已發(fā)生的內(nèi)漏，量少者可不處理，多在隨訪過(guò)程中消失；量多者可在球囊擴(kuò)張、附加短cuff等處理后減少或消失；如內(nèi)漏持續(xù)存在且瘤體繼續(xù)增大，可行再次EVAR或傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)處理。腦部并發(fā)癥的預(yù)防：EVAR 術(shù)后腦血管意外的發(fā)生率在3%5%9，本組1例術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗塞可能與術(shù)中粥樣斑塊或附壁血栓的脫落有關(guān)，為避免腦部并發(fā)癥的發(fā)生，旁路手術(shù)吻合部位應(yīng)選在無(wú)或較少粥樣斑塊的血管上；頸動(dòng)脈阻斷后應(yīng)測(cè)

25、量遠(yuǎn)端壓力，如壓力下降明顯，應(yīng)先建立臨時(shí)旁路轉(zhuǎn)流后再阻斷頸動(dòng)脈；盡量縮短頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，因此嫻熟的吻合技術(shù)是非常重要的；縫合后打結(jié)前以肝素生理鹽水沖洗吻合口以排盡可能的碎屑和積氣；圍術(shù)期維持平均動(dòng)脈壓在90 mmHg以上；EVAR過(guò)程中盡量避免粥樣斑塊或附壁血栓的脫落。本組EVAR手術(shù)取得令人滿(mǎn)意的近期效果，盡管病例數(shù)較少，中遠(yuǎn)期療效有待于積累大宗病例進(jìn)一步觀察和總結(jié)，但是能將復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，減輕了外科手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度提高治療效果，將是治療累及分支的主動(dòng)脈弓降部病變的重要方法。參考文獻(xiàn)：1、 參考文獻(xiàn)過(guò)少，請(qǐng)?zhí)砑咏?年的文獻(xiàn)，修改后的參考文獻(xiàn)不能少于13篇；2、 請(qǐng)盡量查閱引用本刊2009、

26、2010年的文獻(xiàn)；3、 參考文獻(xiàn)全部缺少M(fèi) 或 J 標(biāo)示，部分文獻(xiàn)缺漏期號(hào)，作者姓名錄入有誤；4、 文章中有引用參考文獻(xiàn)的作者名字出現(xiàn)的地方，名字后面必須見(jiàn)到上標(biāo)方括號(hào)“ ”文獻(xiàn)析出；5、 參考文獻(xiàn)析出番號(hào)請(qǐng)用上標(biāo)方括號(hào)“ ”，全文注意；6、 所有的文獻(xiàn)番號(hào)改成方括號(hào) ；7、 參考文獻(xiàn)在文中析出請(qǐng)按照1、2、3、4、5、6順序依次出現(xiàn)；8、 請(qǐng)按照文獻(xiàn)后邊提示的正規(guī)格式核實(shí)補(bǔ)充文獻(xiàn)。 1 郭偉，劉小平，尹太，等.主動(dòng)脈弓部病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：136-138.2 Antoniou GA，El Sakka K，Hamady M，et al.Hybrid t

27、reatment of complex aortic arch disease with supra-aortic debranching and endovascular stent graft repair.Eur J Vasc Endovasc Surg ， 2010， 39（6）：683-690.3 Kotelis D， Geisbusch P， Hinz U， et al. Short and midterm results after left subclavian artery coverage during endovascular repair of the thoracic aorta.J Vasc Surg， 2009，50（6）：1285-1292.4 Sugiura K， Sonesson B， Akesson M ， et al.The applicability o