神奇的腹瀉：緣是神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化道表現(xiàn)——垂體瘤導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上【病例】神奇的腹瀉：緣是神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化道表現(xiàn)垂體瘤導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 患者，男性，63歲。主訴：發(fā)熱、腹瀉2天；體溫最高38.7，伴寒戰(zhàn)、腹瀉，稀水樣便，每日約20次，每次量較多；伴臍周絞痛，便后緩解。有惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），無里急后重，無便中膿血?，F(xiàn)病史：患者近1年來自覺乏力、納差、惡心、體重下降15kg。外院曾懷疑其為消化道腫瘤，但經(jīng)CT、全消化道造影、胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未見異常。患者無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。提問：腹瀉是否由消化道外疾病引起？患者近一年來出現(xiàn)體重明顯下降，原因不明，按照一元論的原則，需將此次急性腹瀉和慢性體重減輕聯(lián)系起來考慮

2、。引起體重明顯下降的常見疾病有惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)核和甲狀腺功能亢進(jìn)等。該患者雖然已接受了大量消化道方面的檢查，但惡性腫瘤尚不能完全除外，例如小腸淋巴瘤即不易為消化道造影所發(fā)現(xiàn)。糖尿病若血糖控制不好可有非特異性全身癥狀，如乏力和納差等，可行血糖檢查明確。甲亢患者可有大便次數(shù)增加，但通常不足以引起嚴(yán)重的水樣瀉。查體：體溫38.1，心率95次/分，呼吸20次/分，血壓105/55mmHg，身高170cm，體重56kg。明顯消瘦，嗜睡，皮膚干燥，皮溫較低。淺表淋巴結(jié)不大，甲狀腺（-），頸無抵抗，心肺無異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。出現(xiàn)脫水、神志改變、腎功能受損，患者有發(fā)

3、熱、心率和呼吸加快，提示膿毒癥。其整體病程符合慢性消耗性疾病基礎(chǔ)上合并急性感染。皮膚表現(xiàn)提示患者為嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致脫水，引起容量不足。嗜睡而神經(jīng)系統(tǒng)無局限性體征，考慮代謝性腦病的可能性較大，需立即行肝腎功能、血電解質(zhì)及血氣檢查。實驗室檢查：白細(xì)胞9.4109/L，中性81%，血紅蛋白132g/L，血小板123109/L。大便常規(guī)及潛血（-），尿常規(guī)（-）。肝功（-），血鈉125mmol/L，鉀3.6mmol/L，氯95mmol/L，碳酸氫根19.8mmol/L，肌酐140mol/L，尿素氮13.2mmol/L，血糖3.8mmol/L。血氣pH7.45，二氧化碳分壓（PaCO2）31.8mmHg，氧

4、分壓PaO280mmHg。檢驗結(jié)果顯示肌酐和尿素氮升高，提示為腎前性灌注不足。低鈉血癥可能與患者神志改變相關(guān)。大便常規(guī)陰性表明腸黏膜炎癥不明顯，不支持侵襲性細(xì)菌感染（如菌痢），以病毒感染性腹瀉可能性大。血氣分析結(jié)果為呼吸性堿中毒，可能與膿毒癥相關(guān)。該患者有嚴(yán)重脫水、神志改變和腎功能受損，病情較重，需立即干預(yù)。雖然患者細(xì)菌感染的可能性小，但其外周血中性粒細(xì)胞分類為81%,應(yīng)給予抗生素（左氧氟沙星500mg/d靜滴），并積極靜脈補(bǔ)液。經(jīng)上述治療患者病情無好轉(zhuǎn)，體溫升高至40，寒顫劇烈。血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)陰性。病情惡化休克，補(bǔ)液、抗感染不能糾正入院后第二日患者血壓下降至80/50mmHg，心率132次

5、/分，呼吸35次/分，更換抗生素為美羅培南1g，3次/日。插入中心靜脈導(dǎo)管，迅速補(bǔ)液后患者中心靜脈壓（CVP）由8cmH2O升至18cmH2O，但血壓仍低；遂予靜脈泵入去甲腎上腺素，患者逐漸出現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)。查血鈉132mmol/L，鉀3.7mmol/L，氯98mmol/L，碳酸氫根12.8mmol/L，肌酐167mol/L，尿素氮81mmol/L，血糖2.6mmol/L，乳酸5.6mmol/L。肌鈣蛋白I（cTnI）0。動脈血氣pH7.25，PaCO219.8mmHg，PaO272mmHg。予50%葡萄糖20ml靜脈推注，患者血糖升至8.5mmol/L，但意識無改善。病例分析：患者有高

6、熱、低血壓、代謝性酸中毒，盡管細(xì)菌培養(yǎng)陰性，仍應(yīng)高度懷疑膿毒癥休克。經(jīng)給予廣譜抗生素、積極補(bǔ)液和血管活性藥物治療后病情無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)血壓下降。從病理生理學(xué)角度考慮，平均動脈壓=心排血量外周循環(huán)阻力，心排血量=每搏輸出量心率，而每搏輸出量取決于心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。該患者經(jīng)積極補(bǔ)液后CVP已明顯升高，既往無心臟病史，臨床無心功能不全的表現(xiàn)，且心肌酶陰性，因此考慮低血壓的主要原因很可能不是心排血量下降，而是外周循環(huán)阻力不足。按血流動力學(xué)分類，本例休克應(yīng)為分布性（心排血量正?；蛟黾?，外周循環(huán)阻力下降）。除膿毒癥外，分布性休克的病因還包括：過敏性休克、急性胰腺炎、急性肝衰竭和腎上腺危象等。本

7、例患者目前有低鈉血癥、低血糖和頑固性休克；既往有長期納差、乏力和體重減輕，應(yīng)重點懷疑是否存在腎上腺危象。發(fā)現(xiàn)診斷線索，針對病因治療，轉(zhuǎn)危為安。治療經(jīng)過：再次查體，患者無皮膚色素沉著，但腋毛及陰毛明顯稀疏。追問病史，患者一年前曾有一過性劇烈頭痛，閱外院頭顱CT片可見鞍區(qū)有可疑占位性病變。應(yīng)立即行相關(guān)內(nèi)分泌激素檢查，并行鞍區(qū)MRI?？紤]到患者病情危重，臨床高度懷疑腎上腺危象，治療刻不容緩。來不及等待檢查結(jié)果回報，立即予琥珀酸氫化可的松100mg靜點，繼以100mg3次/日。補(bǔ)充激素后患者病情迅速好轉(zhuǎn)，8小時后神志轉(zhuǎn)清，血壓穩(wěn)定，停用血管活性藥物，2天后體溫降至正常。補(bǔ)充激素后患者病情迅速好轉(zhuǎn)，符合

8、腎上腺危象的特點。腎上腺皮質(zhì)功能減退分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。前者是由于腎上腺本身的病變（如結(jié)核）導(dǎo)致腎上腺腺體破壞；后者是由于下丘腦-垂體病變導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）產(chǎn)生減少。有無皮膚色素沉著是一個重要的鑒別點，該患者皮膚顏色正常，且有毛發(fā)脫落，提示雄激素分泌不足，加之有頭痛病史，頭顱CT可見鞍區(qū)占位，因此高度懷疑其為垂體瘤導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。各種激素水平低，影像學(xué)檢查驗證診斷。內(nèi)分泌激素檢查：血游離皮質(zhì)醇4.3g/L（正常值40223g/L），ACTH12.9ng/L（46ng/L），游離三碘甲狀腺原氨酸1.25ng/L（1.804.10ng/L），游離甲狀腺素0.58ng/L

9、（0.811.89ng/L），促甲狀腺素激素（TSH）0.75mU/L（0.384.34mU/L），睪酮0（23.16.0nmol/L），促卵泡激素（FSH）1.0U/L（7.36.5U/L），黃體生成素（LH）0（4.73.2U/L）。MRI檢查示垂體占位性病變，直徑約2cm，符合垂體腺瘤?；颊咂べ|(zhì)醇、甲狀腺激素及性腺激素水平均減低，而ACTH和TSH并無反應(yīng)性升高，提示全垂體前葉功能低減。從影像片來看，該腺瘤內(nèi)信號不均，加之患者曾有頭痛病史，推測曾有垂體卒中。至此診斷終于明確，為垂體腺瘤壓迫垂體，導(dǎo)致全垂體前葉功能低減。從臨床表現(xiàn)來看，該患者的腹瀉很可能為病毒感染所致，而其長期納差、乏力和體重減輕可用全垂體前葉功能低減（主要是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退）解釋。繼續(xù)予患者糖皮質(zhì)激素及