實(shí)用骨科學(xué)精要的體格檢查詳細(xì)

1、實(shí)用骨科學(xué)精要的體格檢查(詳細(xì))診斷肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病通常是從詢問病史及體格檢查開始的，病史的采集非常重要，因?yàn)橥ǔＧ闆r下很多患者沒有明顯的體征。許多肌肉骨骼系統(tǒng)疾病在就診的初期階段只需通過病史及體檢診斷，無須輔助實(shí)驗(yàn)室及影像科檢查，這一點(diǎn)骨科醫(yī)師應(yīng)牢記。一、病史（一）出生史詢問患兒病史時(shí)需注意如下幾點(diǎn)：母親孕期的胎動(dòng)情況，如懷孕45個(gè)月間缺乏胎動(dòng)可能預(yù)示著新生兒期將表現(xiàn)出肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，母親孕期糖尿病史、毒血癥、藥物攝人史、胎兒宮內(nèi)窘迫或早產(chǎn)都必須詢問并記錄。有些疾病如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良多與臀位產(chǎn)有關(guān)，所以詢問患兒母親分娩方式的內(nèi)容不容遺漏?；純好涑龊笏幍沫h(huán)境、住院時(shí)間是否延長(zhǎng)、是否接

2、受特殊護(hù)理等方面在詢問病史時(shí)尤其重要，在新生兒期的黃疽、發(fā)紺或分娩困難都可能導(dǎo)致其腦損傷。患兒運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育亦因此決定，嬰幼兒正常行為出現(xiàn)時(shí)間見表1-1。準(zhǔn)確記錄患兒年齡的方式為年歲十月份。注：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育時(shí)間通常存在著個(gè)體差異，但如果幼兒在18個(gè)月還不能行走，應(yīng)懷疑其是否存在著肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，跨閾步態(tài)是此類患兒行走時(shí)的第一表象，此外，18個(gè)月前不應(yīng)出現(xiàn)用手偏好。（二）家族史家族史的回顧也很重要。對(duì)某些明顯的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病必須回顧，如多趾畸形；對(duì)一些不顯性的疾病，如脊柱側(cè)彎、骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及結(jié)核病等也應(yīng)回顧。必要時(shí)還要對(duì)一些家族成員進(jìn)行當(dāng)面問診及檢查。（三）既往史首先需

3、記錄患者一般健康情況，如近期體重的變化。是否有從軍史，尤其是服役過程中的傷殘記錄必須明確，包括傷殘的等級(jí)。慢性腎功能不全、代謝異常性疾病、肺炎等疾病應(yīng)根據(jù)最初的主訴進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)記錄藥物使用及酗酒史。吸煙史的詢問尤其重要，因?yàn)闊煵輰⒓又毓琴|(zhì)疏松、下腰痛等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，并影響骨折的愈合。詢問月經(jīng)史時(shí)應(yīng)注意初次月經(jīng)年齡，在評(píng)估脊柱側(cè)彎和女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有參考價(jià)值(在骨質(zhì)疏松癥章節(jié)中將重點(diǎn)闡述，雖然是否有相關(guān)性仍未明確)。正在服用的非處方藥物、維生素、礦物質(zhì)、植物藥的情況也應(yīng)記錄。（四）現(xiàn)病史疾病的癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸發(fā)生應(yīng)記錄。如果是外傷造成的，要詳細(xì)詢問外傷的性質(zhì)、受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，這在

4、界定外傷責(zé)任時(shí)很重要。如果外傷與工作相關(guān)，需著重記錄相關(guān)的工作史。 1疾病的癥狀是否是工作造成的或在工作中加重。 2患病時(shí)是否正在工作或因疾病喪失了工作能力。3是否因?yàn)樵摬』颊咧荒軓氖螺p體力勞動(dòng)。4工作中的傷害是否記錄在案。對(duì)患者主訴的評(píng)估還應(yīng)結(jié)合相關(guān)的既往癥狀或其他肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，此外，不能遺漏一些看似相關(guān)性不大的疾病，如發(fā)熱或寒戰(zhàn)，以及前期治療的方案及療效。除疼痛發(fā)生的部位及性質(zhì)需重點(diǎn)描述外，還需注意如下方面：1疼痛是否與日?；顒?dòng)有關(guān)。2疼痛的時(shí)間是清晨或夜間。3咳嗽、打噴嚏或其他的一些類似動(dòng)作是否使疼痛加重。4臥床休息能否加重或減輕疼痛。5疼痛局限或存在放射痛，如有放射痛應(yīng)明確疼痛是沿

5、皮節(jié)分布或沿外周神經(jīng)支配區(qū)分布?；颊咦孕锌刂铺弁吹姆椒隘熜б矐?yīng)記錄。肢體無力（因疼痛引起,而不是急性的運(yùn)動(dòng)功能喪失），及麻木需注意完善如下相關(guān)檢查。1. 明確肢體力量減弱所涉及的特定肌肉或肌群。2.確定是否存在著括約肌功能的喪失。3.判斷皮膚感覺麻木的范圍，是按皮分布、外周神經(jīng)支配區(qū)分布，還是按足襪、手套區(qū)分布。疼痛及麻木的范圍沿特定的皮節(jié)分布常具有診斷價(jià)值，但麻木范圍如果成襪狀或手套狀時(shí)須注意是否存在著全身系統(tǒng)性疾病。腕管綜合征患者麻木感加重時(shí)間為夜間，脊髓腫瘤患者的神經(jīng)癥狀加重時(shí)間也為夜間，所以明確麻木癥狀與晝夜的關(guān)系很重要。當(dāng)最初主訴為畸形時(shí)，記錄下述信息。1.畸形已出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間。2.

6、是患者本人還是他人首先發(fā)現(xiàn)畸形。3.畸形程度是否增加或減少。4.畸形是否與近期遭受過的損傷、出現(xiàn)過的關(guān)節(jié)腫脹或強(qiáng)直有關(guān)。如果有急性功能喪失的話，畸形引起的功能喪失，也是很重要的。對(duì)骨擦感的判斷較為困難，常出現(xiàn)不一致的診斷結(jié)果，某些關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨擦感被認(rèn)為是正常的，尤其是在缺乏諸如疼痛這些癥狀時(shí)。在某些病例中，滑膜肥大（關(guān)節(jié)或腱鞘）或明顯的關(guān)節(jié)外表不規(guī)則會(huì)導(dǎo)致在做特定動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)骨擦感（合并疼痛）。骨擦感本身并不是病理變化，其發(fā)病機(jī)制尚不明確?；颊呤欠裨诼毤盎顒?dòng)受限情況或隨訪內(nèi)容也要記錄，并與患者核對(duì)病歷記錄內(nèi)容，確保上述內(nèi)容與患者工作單位及保險(xiǎn)公司的記錄一致。（五）病因醫(yī)師常需根據(jù)不同的疾病癥狀給出

7、一個(gè)病因?qū)W診斷，這關(guān)系到工傷賠償情況。就是說能否確定特定事件如意外傷害與傷病的聯(lián)系。有時(shí)這些聯(lián)系是明確的（如骨折），但有時(shí)很難明確?；颊叩闹髟V和病史或許能提供一些信息，但是科學(xué)分析比主訴更準(zhǔn)確，尤其是當(dāng)患者以前接受過相關(guān)治療或癥狀出現(xiàn)得比較晚。明確患者外傷如何發(fā)生及已建立的因果關(guān)系是否準(zhǔn)確，不是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，我們僅需如實(shí)記錄患者的感受及病史。必要時(shí)可提供基于科學(xué)原則的無偏倚的選擇。對(duì)于醫(yī)師來說，應(yīng)同情患者同時(shí)又要保持客觀，盡量去平衡各方面時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致客觀沖突。二、體檢有意義的信息可能來源于觀察患者的步態(tài)、體位、姿勢(shì)。這對(duì)于難以配合體檢的兒童來說尤其重要。我們常要求這些患者來回走動(dòng)，比如叫患

8、者走近或遠(yuǎn)離我們的座椅。患者的身高或體重需要記錄，檢查的部位必須完全暴露（圖1-1），從各個(gè)角度觀察患者。有時(shí)為更好地觀察需患者取特殊的體位，比如讓患者握拳，這有利于觀察及對(duì)比掌指關(guān)節(jié)及背側(cè)掌骨間軟組織是否存在細(xì)微的腫脹，后踝及跟腱部的腫脹則需患者跪在椅子上并從后面觀察。(圖1-1 膝關(guān)節(jié)檢查的固有體位)患者雙下肢完全暴露，與健側(cè)對(duì)照檢查患處。需牢記”漏診常因沒去檢查，而不是不知道”，為了更好地感覺關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）表面的溫度，可先用雙手分別感覺雙側(cè)膝部，然后交換手背感覺對(duì)側(cè)。病變區(qū)應(yīng)認(rèn)真檢查，任何腫脹、膚色改變、局部觸痛都應(yīng)予以注意。觸診手法應(yīng)緩慢柔和，根據(jù)病變區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。造成疼痛的

9、活動(dòng)、肌肉的刺激反應(yīng)及疼痛加重的過程要做記錄。任何部位肌肉萎縮均應(yīng)與健側(cè)對(duì)比并記錄，肌力的檢查也如此。皮溫及出汗區(qū)域改變也應(yīng)記錄，尤其在肢體的遠(yuǎn)端，任何循環(huán)障礙（水腫、繼發(fā)性紅斑、毛發(fā)脫失）都應(yīng)記錄，盡可能參照已知的解剖標(biāo)志（圖1-2）。圖1-2 背部的骨性標(biāo)記認(rèn)真測(cè)量關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍，期間感覺到患者的骨擦感及抵抗也應(yīng)記錄。根據(jù)患者的年齡及形體分析活動(dòng)度是否正常，檢查時(shí)相鄰關(guān)節(jié)應(yīng)給予固定以便準(zhǔn)確檢查話動(dòng)度（圖1-3），還要檢查對(duì)側(cè)健肢以便對(duì)比。(圖1-3 準(zhǔn)確測(cè)量肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)需穩(wěn)定肩胛骨,以阻止其活動(dòng)。這需通過固定肩胛岡及下角完成)頸部第一個(gè)可觸及的棘突是頸C2,C7和T1有最明顯的棘

10、突（覆蓋在此區(qū)域的頸背部的脂肪墊有時(shí)會(huì)誤診為"包塊",可因類固醇使用而增大），T2為肩胛骨頂部的標(biāo)志，T3位于肩胛岡的小平，肩胛下角水平為T8,髂棘水平在L4-5間，當(dāng)出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，骶骨上的脂肪墊可能會(huì)被誤認(rèn)為包塊。肢體的長(zhǎng)度及周徑必須檢查,如考慮患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病則應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3、 矩形外科常用術(shù)語（一）一般術(shù)語關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosis）：關(guān)節(jié)因?yàn)楣切匀诤隙荒芑顒?dòng)；防痛性步態(tài)（antalgic gait）：患肢因疼痛快速由支撐期轉(zhuǎn)換到擺動(dòng)期；關(guān)節(jié)融合術(shù)（arthrodesis）：外科手術(shù)治療融合關(guān)節(jié)，常用來穩(wěn)定關(guān)節(jié)，緩解疼痛；關(guān)節(jié)成形術(shù)（ arthro

11、plasty）：外科手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能與活動(dòng)；關(guān)節(jié)囊（capsule）：覆蓋關(guān)節(jié)外的軟組織，由肌腱與韌帶構(gòu)成，為關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定與保護(hù)功能；髖關(guān)節(jié)（coxa）：髖部的骨或關(guān)節(jié)（os coxae）；肘關(guān)節(jié)（cubitus）：肘（elbow）；骨干（diaphysis）：骨骼的主干；脫位（dislocation）：關(guān)節(jié)面的完全分離或移位；滲出液（effusion）：通常由滑膜滲出，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；肌腱起止點(diǎn)炎（enthesis）：肌腱或韌帶附著在骨的部位，在討論炎性關(guān)節(jié)炎時(shí)常涉及此術(shù)語。強(qiáng)直性脊柱炎最初的病理改變部位（附著點(diǎn)炎、末端?。?。起止點(diǎn)炎常造成局部的炎癥侵蝕或形成反應(yīng)性新生骨；伸?。╡xten

12、sor）：背側(cè)面或后面；屈?。╢lexor）：前側(cè)或腹側(cè)，掌側(cè)，跖側(cè)；功能性的（ functional）：非器質(zhì)性，非結(jié)構(gòu)缺陷引起；膝（genu）：膝或膝關(guān)節(jié)（knee）；踇（halfux）：踇趾；關(guān)節(jié)積血（hemarthrosis）：常由韌帶損傷或骨折造成的血液溢出到關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)；韌帶（ligament）：和骨關(guān)節(jié)相連的條帶狀的關(guān)節(jié)囊纖維組織，其功能是加強(qiáng)和支持關(guān)節(jié)；半月板（ meniscus）：覆蓋在關(guān)節(jié)表面的新月狀纖維軟骨；干骺端（ metaphysis）：接近關(guān)節(jié)，體積寬大、血供豐富的骨骼；榫卯關(guān)節(jié)（ mortise）：關(guān)節(jié)的其他部分可以穩(wěn)固連接進(jìn)去的凹槽（踝關(guān)節(jié)槽：距骨可以連接進(jìn)去）；

13、矯形外科（ orthopedic）：矯形外科；骨壞死（ osteonecrosis）：無菌性及缺血性骨質(zhì)壞死；手掌（ palmar）：手的前面（volar）；感覺異常（ paresthesia）：如有燒灼感或針刺感；足（pes）：足（foot）；跖面、足底（Plantar）：足的底面；pollicis：踇趾；神經(jīng)根（ radicular）：根性的；坐骨神經(jīng)痛（ sciatica）：常用來描述因某一脊神經(jīng)根受壓而致的下肢放射痛；脊椎炎（ spondylitis）：發(fā)生在脊柱的炎癥反應(yīng)；脊椎滑脫（ spondylolisthesis）：椎體的滑移，通常由峽部裂所引起；峽部裂（ spondyloly

14、sis）：椎體的松動(dòng)和分離；退行性滑脫（ spondylosis）：發(fā)生在脊椎的骨關(guān)節(jié)退變；扭傷（spran）：關(guān)節(jié)囊或韌帶的損傷；拉傷（strain）：肌肉或肌腱的損傷；半脫位（suhluxation）：不全脫位；滑膜（synovium）：關(guān)節(jié)的內(nèi)襯，起分泌滑液及保護(hù)關(guān)節(jié)面的作用；馬蹄內(nèi)翻（talipes）：足踝的畸形；腱鞘（ tenosynovium）：保護(hù)肌腱周圍的滑液鞘，常位于關(guān)節(jié)周圍；注：對(duì)于手指的命名最好用拇指、示指、中指、環(huán)指、小指命名，而不用數(shù)字。（二）運(yùn)動(dòng)外展（abduction）：從中線向外移動(dòng)（在手掌，中指就是中線）；內(nèi)收（adduction）：向中線移動(dòng)；外旋（eversion）：向外轉(zhuǎn)動(dòng)；伸（extension）：伸直關(guān)節(jié)；屈（flexion）：屈曲關(guān)節(jié)；內(nèi)旋（ inversion）：向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)；旋前（pronation）：前臂從解剖位使手掌朝向后旋轉(zhuǎn)；旋后（supination）：前臂從解剖位使手掌朝向前旋轉(zhuǎn)；（三）畸形高弓足（cavus）：足弓異常的高拱；馬蹄足（equinus）：足的跖屈畸形；脊柱后凸（kyphosis）：脊柱曲度向后（圖1-4）；(圖1-4 胸椎和骶椎正常狀態(tài)下