貧血和惡性腫瘤的治療策略

1、簡介l 1999年1月至1999年12月浙一醫(yī)院血液科進修；l 2000年1月至2000年6月浙江省腫瘤醫(yī)院進修；l 2008年10月至11月在上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科進修；l 2010年10月至12月在上海放療科進修。 浙江省癌癥康復與姑息專業(yè)委員會委員； 浙江省基層醫(yī)院癌痛協(xié)作用組委員； 臺州市腫瘤學組委員； 臺州市腫瘤放、化療及內分泌治療學組委員； 臺州市血液病學組委員。貧血l 接下去應進一步查什么？l 貧血原因：造血原料不夠、血液丟失、溶血、骨髓性、l 外周血鏡檢l 可能出血原因、部位的檢查l 網(wǎng)織紅細胞l 血清鐵蛋白 葉酸 VIT12l 骨穿：骨髓常規(guī)及鐵染色常見貧血類型l

2、IDA 1. 小細胞低色素 男 Hb120g/L ，女性 110g/L，孕婦100g/L ，MCV80fl,MCH26pg, 2. 血清鐵蛋白 14ug/L 3. 骨髓外鐵消失，細胞內鐵15% 治療 1. 原發(fā)原因治療 2 . 補鐵 一周內ret上升，一周末HB上升，正常需繼續(xù)補鐵3-6個月，以補足貯存鐵。常見貧血類型l 鐵粒幼細胞性貧血：三類 1，遺傳性多為性聯(lián)部分隱性遺傳，多為男性；2，MDS-型，多見于中、老年；3，繼發(fā)于類風關等自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物如異煙胼、氯霉素等、中毒如鉛、酒精等l 診斷：小細胞低色素貧血 骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細胞5% 血清鐵、鐵蛋白增高常見貧血類型l 巨幼細

3、胞性貧血 l 再障l 溶貧出血原因的初步分析l 止血系統(tǒng)：血小板數(shù)量與質量 骨髓性、免疫性、消耗l 凝血系統(tǒng)：凝血因子活性不夠、數(shù)量不夠l 血管內皮通透性增加腫瘤治療理念的改變l 傳統(tǒng)醫(yī)療：個人經(jīng)驗、理論推導；證據(jù)級別：D級l 循證醫(yī)學：大型臨床研究得出結論；證據(jù)級別：A、B、C 級l 精準醫(yī)療：也為個體化治療，精準醫(yī)學是將復雜的癌癥從基因水平細化為多種不同類型的疾病并分別給予更精準的、有針對性的個體化治療。精準醫(yī)學給臨床腫瘤學帶來改變，為精準醫(yī)學的臨床研究也帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。腫瘤治療理念的改變 腫瘤治療：l 多學科討論l 綜合l 規(guī)范l 精準或個體化腫瘤治療分類l 根治：治療手段：手術、

4、放療、化療。Tubiana 1999年報告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術治愈22%，放療18%，化療5%；l 姑息：手術、放療、化療外還有免疫、靶向，后者是目前發(fā)展最快也是最有前景的治療手段，2008年WTO提出的腫瘤為慢性病，可帶瘤生存，治療方法l 手術：目前還是主要手段，特別是能根治的病人主要手段，但對惡性淋巴瘤、鼻咽癌例外，對早期大多數(shù)頭頸部腫瘤來講并不是最好選擇，更多的選擇是能保留器官功能、美容的同步放化療；目前手術做得越來越 精細，切得越來越少，更注重功能器官的保留，微創(chuàng)、達芬奇機器手術，但也達到了一個瓶頸，很難有明顯的OS提高。治療方法l 放射治療：用放射線殺滅腫瘤細胞，放療是一

5、把雙刃劍，既有殺癌作用，又有致癌作用，我們無時無處都在接受放射線的照射，太空輻射、天然本底輻射；兒童拍片、乳腺鉬靶檢應少做；l 放射治療：65%75%的腫瘤患者在治療過程中接受過放療；l Tubiana 1999年報告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術治愈22%，放療18%，化療5%Indexing Patient Daily Setup射線直接直接作用射線作用產生的間接作用前列腺輪廓1234Patient Neck Skin Problem Leopold Freund化療l 通過化學藥物治療腫瘤，是一種非常成熟的治療手段，自第一次世界大戰(zhàn)無意發(fā)現(xiàn)芥子氣使淋巴瘤縮少，發(fā)展很快，目前研發(fā)成功在臨

6、床使用的都是高選擇性的藥物，殺敵一千，自毀一百。單化根治的占5%，絕大多數(shù)與手術、放療聯(lián)合，或姑息時單用，提高OS 及PFS，改善QQL化療常見不良反應處理l 惡心嘔吐25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長春新堿長春花堿三苯氧胺 急性惡心急性惡心/ /嘔吐嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時內出現(xiàn)。 遲發(fā)性惡心遲發(fā)性惡心/ /嘔吐嘔吐：用藥24小時后出現(xiàn)。順鉑“雙相反應” 。 預期性惡心預期性

7、惡心/ /嘔吐嘔吐：條件反射，在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，年輕人發(fā)生率高于老年人。 突破性惡心突破性惡心/ /嘔吐嘔吐：指在給予預防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的惡心/嘔吐。 難治性惡心難治性惡心/ /嘔吐嘔吐：預防性或解救性止吐治療均失敗的病人?；熕聬盒?嘔吐的分類NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2014: Antiemesis. NCCN, 2014 止吐治療研究的發(fā)展史l 1979 類固醇類固醇l 1981 大劑量胃復安大劑量胃復安l 1983 大劑量胃復安與類固醇并用大劑量胃復安與類固醇并用l 198

8、7 5-HT3拮抗劑拮抗劑l 1990 5-HT3拮抗劑與類固醇并用拮抗劑與類固醇并用l 1993 5-HT3與多巴胺與多巴胺D2拮抗劑并用拮抗劑并用l 2003 第二代第二代5-HT3拮抗劑拮抗劑(帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊)、NK-1拮抗劑拮抗劑NCCN推薦選擇止吐藥物原則l 在應用中度或高度致吐化療藥物前一天應用在應用中度或高度致吐化療藥物前一天應用5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑l 每天口服或靜脈使用每天口服或靜脈使用地塞米松地塞米松，最后一次化療結束后繼續(xù)使用，最后一次化療結束后繼續(xù)使用2-3天地天地塞米松。塞米松。l 在三天化療方案前可一次靜脈或口服應用在三天化療方案前可一次靜脈或口服應用

9、帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊，代替其它，代替其它5-HT3受體拮抗劑每天口服和靜脈使用受體拮抗劑每天口服和靜脈使用l 在應用高度致吐化療方案和可導致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時，在應用高度致吐化療方案和可導致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時，可選用可選用阿瑞吡坦阿瑞吡坦。在化療前。在化療前1小時口服阿瑞吡坦小時口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受體拮受體拮抗劑抗劑+地塞米松。開始化療后第地塞米松。開始化療后第2-3天口服天口服80mg阿瑞吡坦。阿瑞吡坦。骨髓抑制l 分級l 與藥物種類、劑量、化療時間、骨髓儲備功能相關l 10-14天最低期，在此之前1-2度也要處理，14天后1-2度不需處理，G-CSF

10、用后單核細胞上升說明處于恢復期， G-CSF二個作用：促釋放及刺激骨髓造血；貧血恢復慢，中度以下可用EPO；血小板少恢復快，首先恢復，TPO及IL-11靶向治療l 靶向治療，是指以標準化的生物標記物來識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或基因譜，以此確定針對特異性靶點的治療方法。是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”靶向治療l 乳腺癌 Her-2基因擴增 赫塞汀