貧血和惡性腫瘤的治療策略

1、簡(jiǎn)介l 1999年1月至1999年12月浙一醫(yī)院血液科進(jìn)修；l 2000年1月至2000年6月浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)修；l 2008年10月至11月在上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)修；l 2010年10月至12月在上海放療科進(jìn)修。 浙江省癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)委員； 浙江省基層醫(yī)院癌痛協(xié)作用組委員； 臺(tái)州市腫瘤學(xué)組委員； 臺(tái)州市腫瘤放、化療及內(nèi)分泌治療學(xué)組委員； 臺(tái)州市血液病學(xué)組委員。貧血l 接下去應(yīng)進(jìn)一步查什么？l 貧血原因：造血原料不夠、血液丟失、溶血、骨髓性、l 外周血鏡檢l 可能出血原因、部位的檢查l 網(wǎng)織紅細(xì)胞l 血清鐵蛋白 葉酸 VIT12l 骨穿：骨髓常規(guī)及鐵染色常見貧血類型l

2、IDA 1. 小細(xì)胞低色素 男 Hb120g/L ，女性 110g/L，孕婦100g/L ，MCV80fl,MCH26pg, 2. 血清鐵蛋白 14ug/L 3. 骨髓外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵15% 治療 1. 原發(fā)原因治療 2 . 補(bǔ)鐵 一周內(nèi)ret上升，一周末HB上升，正常需繼續(xù)補(bǔ)鐵3-6個(gè)月，以補(bǔ)足貯存鐵。常見貧血類型l 鐵粒幼細(xì)胞性貧血：三類 1，遺傳性多為性聯(lián)部分隱性遺傳，多為男性；2，MDS-型，多見于中、老年；3，繼發(fā)于類風(fēng)關(guān)等自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物如異煙胼、氯霉素等、中毒如鉛、酒精等l 診斷：小細(xì)胞低色素貧血 骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞5% 血清鐵、鐵蛋白增高常見貧血類型l 巨幼細(xì)

3、胞性貧血 l 再障l 溶貧出血原因的初步分析l 止血系統(tǒng)：血小板數(shù)量與質(zhì)量 骨髓性、免疫性、消耗l 凝血系統(tǒng)：凝血因子活性不夠、數(shù)量不夠l 血管內(nèi)皮通透性增加腫瘤治療理念的改變l 傳統(tǒng)醫(yī)療：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、理論推導(dǎo)；證據(jù)級(jí)別：D級(jí)l 循證醫(yī)學(xué)：大型臨床研究得出結(jié)論；證據(jù)級(jí)別：A、B、C 級(jí)l 精準(zhǔn)醫(yī)療：也為個(gè)體化治療，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是將復(fù)雜的癌癥從基因水平細(xì)化為多種不同類型的疾病并分別給予更精準(zhǔn)的、有針對(duì)性的個(gè)體化治療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給臨床腫瘤學(xué)帶來改變，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床研究也帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。腫瘤治療理念的改變 腫瘤治療：l 多學(xué)科討論l 綜合l 規(guī)范l 精準(zhǔn)或個(gè)體化腫瘤治療分類l 根治：治療手段：手術(shù)、

4、放療、化療。Tubiana 1999年報(bào)告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22%，放療18%，化療5%；l 姑息：手術(shù)、放療、化療外還有免疫、靶向，后者是目前發(fā)展最快也是最有前景的治療手段，2008年WTO提出的腫瘤為慢性病，可帶瘤生存，治療方法l 手術(shù)：目前還是主要手段，特別是能根治的病人主要手段，但對(duì)惡性淋巴瘤、鼻咽癌例外，對(duì)早期大多數(shù)頭頸部腫瘤來講并不是最好選擇，更多的選擇是能保留器官功能、美容的同步放化療；目前手術(shù)做得越來越 精細(xì)，切得越來越少，更注重功能器官的保留，微創(chuàng)、達(dá)芬奇機(jī)器手術(shù)，但也達(dá)到了一個(gè)瓶頸，很難有明顯的OS提高。治療方法l 放射治療：用放射線殺滅腫瘤細(xì)胞，放療是一

5、把雙刃劍，既有殺癌作用，又有致癌作用，我們無時(shí)無處都在接受放射線的照射，太空輻射、天然本底輻射；兒童拍片、乳腺鉬靶檢應(yīng)少做；l 放射治療：65%75%的腫瘤患者在治療過程中接受過放療；l Tubiana 1999年報(bào)告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22%，放療18%，化療5%Indexing Patient Daily Setup射線直接直接作用射線作用產(chǎn)生的間接作用前列腺輪廓1234Patient Neck Skin Problem Leopold Freund化療l 通過化學(xué)藥物治療腫瘤，是一種非常成熟的治療手段，自第一次世界大戰(zhàn)無意發(fā)現(xiàn)芥子氣使淋巴瘤縮少，發(fā)展很快，目前研發(fā)成功在臨

6、床使用的都是高選擇性的藥物，殺敵一千，自毀一百。單化根治的占5%，絕大多數(shù)與手術(shù)、放療聯(lián)合，或姑息時(shí)單用，提高OS 及PFS，改善QQL化療常見不良反應(yīng)處理l 惡心嘔吐25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長(zhǎng)春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長(zhǎng)春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿三苯氧胺 急性惡心急性惡心/ /嘔吐嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。 遲發(fā)性惡心遲發(fā)性惡心/ /嘔吐嘔吐：用藥24小時(shí)后出現(xiàn)。順鉑“雙相反應(yīng)” 。 預(yù)期性惡心預(yù)期性

7、惡心/ /嘔吐嘔吐：條件反射，在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，年輕人發(fā)生率高于老年人。 突破性惡心突破性惡心/ /嘔吐嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的惡心/嘔吐。 難治性惡心難治性惡心/ /嘔吐嘔吐：預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的病人?；熕聬盒?嘔吐的分類NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2014: Antiemesis. NCCN, 2014 止吐治療研究的發(fā)展史l 1979 類固醇類固醇l 1981 大劑量胃復(fù)安大劑量胃復(fù)安l 1983 大劑量胃復(fù)安與類固醇并用大劑量胃復(fù)安與類固醇并用l 198

8、7 5-HT3拮抗劑拮抗劑l 1990 5-HT3拮抗劑與類固醇并用拮抗劑與類固醇并用l 1993 5-HT3與多巴胺與多巴胺D2拮抗劑并用拮抗劑并用l 2003 第二代第二代5-HT3拮抗劑拮抗劑(帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊)、NK-1拮抗劑拮抗劑NCCN推薦選擇止吐藥物原則l 在應(yīng)用中度或高度致吐化療藥物前一天應(yīng)用在應(yīng)用中度或高度致吐化療藥物前一天應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑l 每天口服或靜脈使用每天口服或靜脈使用地塞米松地塞米松，最后一次化療結(jié)束后繼續(xù)使用，最后一次化療結(jié)束后繼續(xù)使用2-3天地天地塞米松。塞米松。l 在三天化療方案前可一次靜脈或口服應(yīng)用在三天化療方案前可一次靜脈或口服應(yīng)用

9、帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊，代替其它，代替其它5-HT3受體拮抗劑每天口服和靜脈使用受體拮抗劑每天口服和靜脈使用l 在應(yīng)用高度致吐化療方案和可導(dǎo)致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時(shí)，在應(yīng)用高度致吐化療方案和可導(dǎo)致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時(shí)，可選用可選用阿瑞吡坦阿瑞吡坦。在化療前。在化療前1小時(shí)口服阿瑞吡坦小時(shí)口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受體拮受體拮抗劑抗劑+地塞米松。開始化療后第地塞米松。開始化療后第2-3天口服天口服80mg阿瑞吡坦。阿瑞吡坦。骨髓抑制l 分級(jí)l 與藥物種類、劑量、化療時(shí)間、骨髓儲(chǔ)備功能相關(guān)l 10-14天最低期，在此之前1-2度也要處理，14天后1-2度不需處理，G-CSF

10、用后單核細(xì)胞上升說明處于恢復(fù)期， G-CSF二個(gè)作用：促釋放及刺激骨髓造血；貧血恢復(fù)慢，中度以下可用EPO；血小板少恢復(fù)快，首先恢復(fù)，TPO及IL-11靶向治療l 靶向治療，是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法。是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”靶向治療l 乳腺癌 Her-2基因擴(kuò)增 赫塞汀