先心病的介入治療--適應(yīng)癥及病例選擇

1、先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期PBMV的病例選擇 一般原則（適應(yīng)癥與禁忌癥）PBMV的病例選擇注 A:適應(yīng)癥 B：相對適應(yīng)癥 C：禁忌癥 重度肺動脈高壓：肺動脈收縮壓90mmHg TEE：經(jīng)食道超聲心動圖PBMV的病例選擇 進(jìn)一步說明 超聲積分較高：超聲積分與PBMV后急性血流動力學(xué)改善之間的相關(guān)相并非很好，超聲積分10分者PBMV亦能取得滿意的即刻效果。但這類患者PBMV只作為姑息性手段或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大

2、時(shí)選用， 輕度二尖瓣狹窄：大多研究表明輕度二尖瓣狹窄（MVA1.5cm)PBMV的即刻和遠(yuǎn)期效果良好，但是否可以改善長期預(yù)后尚待觀察。是否行PBMV 以患者癥狀為指標(biāo)。 肺動脈高壓：伴有重度肺動脈高壓的患者外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，而PBMV卻較為安全。但嚴(yán)重肺動脈高壓的病人進(jìn)行PBMV的安全性值得進(jìn)一步探討。肺動脈壓90mmHg合并左室內(nèi)徑35mm的患者由于左室廢用性萎縮，二尖瓣狹窄解除后不能適應(yīng)突然增加的血流負(fù)荷，而發(fā)生急性左心衰竭，可致死亡。故嚴(yán)重肺高壓并左室過小者應(yīng)視為PBMV的禁忌癥。 外科分離術(shù)后再狹窄：外科分離術(shù)后再狹窄的病人常合并有較嚴(yán)重的瓣膜鈣化，雖瓣膜條件差，PBMV仍可達(dá)到滿意

3、效果。至少可延遲瓣膜置換時(shí)間。PBMV的病例選擇 未成年人的PBMV ：未成年人的瓣膜條件一般較好，鈣化輕，多為交界粘連，合并的肺動脈高壓亦為可逆。PBMV效果好，操作也無特殊之處。注意點(diǎn)是病情易反復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。 合并其他瓣膜病變 主動脈瓣狹窄：同時(shí)擴(kuò)張 主動脈瓣關(guān)閉不全：輕中度不影響；中重度換瓣。 肺動脈瓣狹窄：同時(shí)擴(kuò)張 肺動脈瓣關(guān)閉不全：不影響，PBMV后多可減輕。 三尖瓣狹窄：同時(shí)擴(kuò)張 三尖瓣關(guān)閉不全：不影響，PBMV后多可減輕。 妊娠合并二尖瓣狹窄 有限資料表明：妊娠患者PBMV可取得滿意效果。為避免妊娠早期射線對胎兒的影響合妊娠晚期膈及上抬對操作帶來的影響，這類患者應(yīng)在妊娠5

4、個(gè)月后PBMV。 左房血栓的檢測和處理 二尖瓣狹窄患者左房血栓發(fā)生率 竇性心律不伴有中度以上（60mmHg）肺動脈高壓：左房血栓可能性極小。 竇性心律伴肺動脈高壓：左房血栓率 3% 房顫患者：血栓率27.4% 外科換瓣患者：血栓率15%-44% PBMV前的抗凝原則 竇性心律不伴中度以上肺高壓經(jīng)TTE檢查無血栓，不抗凝。 竇性心律伴中度以上肺高壓經(jīng)TTE檢查無血栓者需經(jīng)TEE檢查，仍無血栓者不抗凝。 房顫者TTE檢查無血栓后經(jīng)TEE檢查仍無血栓，不抗凝。 房顫或竇律伴中度以上肺高壓者經(jīng)TEE檢查無血栓，但于24h 后才手術(shù)者，術(shù)前靜滴肝素預(yù)防新鮮血栓。 左房發(fā)現(xiàn)血栓者應(yīng)華法令抗凝或尿激酶溶栓。

5、 有栓塞史者應(yīng)抗凝612個(gè)月后PBMV. 對左房血栓的處理 抗凝：華法令2.5mg . Qd1624w 可使血栓溶解消失。 溶栓：尿激酶100萬u VD37d可使小血栓溶解消失。AmplatzerTMPDA10mm10-88mm8mm先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期2D & 3DE Measurements of ASD SizeLAIVCSVCRALARASVCIVCLAIVCSVCRAAOIVCS

6、VCRATVCSLARASVCIVCLARARVLVPost Closure2D TEE Appearances of AmplatzerTM Device Closure of ASDViews from RAPre-ClusurePost-Clusure3-DE Appearances of AmplatzerTM Device Closure of ASDLALVRVRAAFEDCB Transcatheter Closure of Large ASD Using AmplatzerTM DevicePre-Device2nd DevicePost Device3 - DE Multiple ASO Devices Closure of ASDSVCTVIVCAoSVCTVIVCAoSVCAo3 - DE Multiple ASO Devices Closure of ASD室間隔缺損室間隔缺損 發(fā)病率 先心病占出生嬰兒的8 室間隔缺損占先心病25%50%，居第一位。 病理解剖 膜部缺損（78%） 單純膜部 膜周部 向流出道延伸 向流入道延伸 向肌部延伸 漏斗部缺損：（流出道缺損、嵴上缺損、干下缺損、） 占20%左右 肌部缺損： 占2%左右