學(xué)校晨午檢及因病缺課相關(guān)登記表格

1、附表1湖南省 學(xué)校晨午檢登記表年級(jí) 班晨檢日期：年_月_日編號(hào)姓名性別年齡宿舍聯(lián)系電話是否出勤臨床癥狀是否就診初步診斷發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮腺腫大 或疼痛咳嗽其他（請(qǐng)注 明）是否有學(xué)生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥弋：（1）否（2）有：姓名 性別_ 班級(jí) 宿舍發(fā)病日期是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否（2）有：班級(jí)宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否（2）有： 班級(jí)宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第一節(jié)課前對(duì)學(xué)生進(jìn)行晨檢后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學(xué)校疫情報(bào)告人。（2）本表只登記出現(xiàn)上述癥狀的學(xué)生。如當(dāng)日未

2、發(fā)現(xiàn)有上述癥狀學(xué)生，則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。（3）傳染病流行時(shí)期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢，住宿制學(xué)校宜對(duì)住校學(xué)生進(jìn)行晚檢，午檢和晚檢亦應(yīng)填寫該表并報(bào)告疫情報(bào)告人。附表2 湖南省 學(xué)校晨午檢匯總表（以班級(jí)為單位匯總）匯總?cè)掌冢?年 月 日年級(jí)班級(jí)班級(jí)人數(shù)出勤人數(shù)因病 缺勤 人數(shù)本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)近3日（月日至月日來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)執(zhí) 八、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他發(fā)執(zhí) 八、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他 （請(qǐng)注 明）合計(jì)是否有學(xué)生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否（2）有：姓名 性別_ 班級(jí) 宿舍 發(fā)病日期是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生

3、事件：（1）否（2）有：班級(jí) 宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾病：（1）否（2）有：班級(jí)宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報(bào)告后匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級(jí)，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表3湖南省

4、學(xué)校晨午檢匯總表（以宿舍為單位匯總）匯總?cè)掌冢?年 月 日宿舍名稱宿舍人數(shù)因病缺 勤人數(shù)本日出現(xiàn)卜列癥狀人數(shù)近3日（月日至 月日）來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)執(zhí) 八、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié) 膜 充 血咳嗽腮腺 腫大 或疼 痛其他 （請(qǐng) 注明）發(fā)執(zhí) 八、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié) 膜 充 血咳嗽腮腺 腫大 或疼 痛其他 （請(qǐng) 注明）合計(jì)填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報(bào)告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學(xué)校則可不填寫本表。（2）出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺課人數(shù)中出現(xiàn)上述癥狀的學(xué)生（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級(jí)，1天內(nèi)

5、有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表4湖南省 學(xué)校因病缺課登記表年級(jí) 班檢查日期：年 月 日編號(hào)學(xué)生姓 名監(jiān)護(hù)人 姓名班級(jí)宿舍聯(lián)系電話發(fā)病日期主要癥狀（如發(fā) 熱、皮疹、腹 瀉、嘔吐、黃疸 等）就診醫(yī) 療機(jī)構(gòu) 名稱醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診斷 結(jié)果是否在 食堂就 餐是否 喝生 水疾病 轉(zhuǎn)歸登記日 期2）本表只登填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第二節(jié)課前對(duì)缺課學(xué)生進(jìn)行追蹤后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學(xué)校疫情報(bào)告

6、人。（ 記本日。如當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)缺課學(xué)生有上述癥狀學(xué)生，則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。附表5湖南省 學(xué)校因病缺課匯總表（班級(jí)）檢查日期：年_月_日班級(jí) 名稱班級(jí)人數(shù)因病缺 勤人數(shù)本日缺課學(xué)生卜列癥狀人數(shù)近3日（，月 日至月 日）來缺課學(xué)生出現(xiàn)卜 列癥狀人數(shù)發(fā)熱皮 疹腹瀉嘔吐黃 疸結(jié) 膜 充 血咳 嗽腮腺 月B 或疼 痛其他 （請(qǐng) 注明）發(fā)熱皮 疹腹瀉嘔吐黃 疸結(jié) 膜 充 血咳 嗽腮腺 月B 或疼 痛其他 （請(qǐng) 注明）缺課學(xué)生中是否有不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別班級(jí) 宿舍 病日期缺課學(xué)生中是否有法定傳染病病例：（1）否（2）有：姓名性別 班級(jí) 宿舍發(fā)病日期

7、填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報(bào)告后按照班級(jí)匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級(jí)，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個(gè)別學(xué)生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表6湖南省 學(xué)校因病缺課匯總表（宿舍）檢查日期：年日宿舍名稱宿 舍 人 數(shù)因 病 缺 勤 人 數(shù)本日缺課學(xué)生卜列癥狀人數(shù)近3日（ 月日至 月日）來缺課學(xué)生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)執(zhí)八、皮疹腹瀉嘔吐黃 疸結(jié) 膜 充 血咳嗽腮腺 腫大 或疼 痛其他 （請(qǐng) 注明）發(fā)執(zhí) 八、皮疹腹瀉嘔吐黃 疸結(jié) 膜 充 血咳嗽腮腺 腫大 或疼 痛其他 （請(qǐng)注 明）填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報(bào)告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學(xué)?？刹惶顚懘吮怼３霈F(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同