慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （ ICD-10 ： J44.001或 J44.101 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013 年修訂版） （中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 有慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）病史；2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) COPD 的常規(guī)用藥者；3. 通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重， 痰量增多， 呈膿性或黏膿性， 可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（

2、 2013 年修訂版 （中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標準住院日為 10-22 天。（五）進入路徑標準。ICD101. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（J44.101 或 ICD10 J44.001 ）；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）入院 1-3 天檢查項目：1 必需的檢查項目：（ 1 ）血、尿、便常規(guī)；（ 2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、 D-二聚體（ D-dime

3、r ） 、紅細胞沉降率、 c 反應(yīng)蛋白（ CRP ） ；術(shù)前免疫八項；（ 3 ）痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團菌抗體；（ 4 ）胸部正側(cè)位X 線片、心電圖、肺功能（通氣+ 支氣管舒張試驗） 。2 根據(jù)患者病情選擇：（ 1 ）超聲心動圖；（ 2 ）肺 CT ；（ 3 ）腹部超聲；（ 4 ）下肢超聲。（七）治療方案。1. 評估病情嚴重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機械通氣（病情需要時） ；5. 其他治療措施。（八）出院標準。1. 吸入支氣管舒張劑不超過4h 一次；2. 患者能進食和睡眠，睡眠不因呼

4、吸困難而喚醒；3. 患者能在室內(nèi)活動；4. 低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動脈血氣穩(wěn)定 12-24h ；5. 患者臨床穩(wěn)定12-24h ；6. 患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴重需要專科治療則退出路徑；2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進行相關(guān)診斷和治療；3. 病情加重，達到需要呼吸支持標準需要退出臨床路徑。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。5. 患者達到出院標準， 但因為患者原因拒絕出院者退出路徑。二、慢性阻

5、塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10: J44.001或J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年月日標準住院日：10-22天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主口完成病史詢問和體格檢查口上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度口上級醫(yī)師查房，治療效果評要初步評估病情嚴重程度，是否有分級估診指征行無創(chuàng)輔助通氣評估輔助檢查的結(jié)果口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用療口有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方工繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥案作路徑口指導(dǎo)

6、吸入裝置的正確應(yīng)用口完成二級醫(yī)師查房紀錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口 AECOP護理常規(guī)口 AECOP護理常規(guī)口 AECOP眇理常規(guī)口特級/一/二/三級護理口特級/ 一/二/三級護理口特級/一/二/三級護理口控制性氧療口控制性氧療口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和測等（重癥）監(jiān)測等（重癥）度監(jiān)測等（重癥）口吸痰（必要時）口吸痰（必要時）口吸痰（必要時）口陪?。ū匾獣r）口陪?。ū匾獣r）口陪?。ū匾獣r）口記出入量（必要時）口記出入量（必要時）口記出入量（必要時）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口抗生

7、素口抗生素口抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張祛痰劑、止咳劑、支氣管舒糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保劑張齊IJ護劑（必要時）糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜口糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸重口其它對癥治療保護劑（必要時）劑或胃黏膜保護劑（必要占 八、口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受體時）醫(yī)臨時醫(yī)囑：激動劑、長效抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素、長效3受囑口血、尿、便常規(guī)（必要時）體激動劑、長效抗膽堿能口血型、血氣分析、肝功能、腎功口低分子肝素（必要時）藥物（必要時）能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅口其它對癥治療口低分子肝素（必要時）細胞沉降率、CRR凝血功能、口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療

8、口其它對癥治療D-dimer、術(shù)前免疫八項、血脂臨時醫(yī)囑：口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療口痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏糾正水、電解質(zhì)失衡臨時醫(yī)囑：口支原體抗體、衣原體抗體、軍團血氣分析（必要時）口血常規(guī)、血氣分析菌抗體、結(jié)核抗體口重復(fù)異常的化驗檢查肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+口肺功能（病情允許時）、胸部正側(cè)口對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀血糖位X線片、心電圖根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查口胸部正側(cè)位X線片超聲心動圖、BNR月CT、腹部-1如果出現(xiàn)冷療/、良反應(yīng)根據(jù)m口痰培養(yǎng)+藥敏試驗（重癥或超聲、下肢超聲（必要時）要安排進行相關(guān)檢查治療無效時）胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔口重復(fù)異常的檢查積液相關(guān)檢查（必要時）口對于住院期間

9、出現(xiàn)的異?？谔厥獠≡鷻z查（如真菌、結(jié)核癥狀根據(jù)需要安排進行相菌等，必要時）口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根 據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口隨時觀察病人情況口用約指導(dǎo)口健康宣教、戒煙宣教口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口教會患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法口疾病相關(guān)的健康教育口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸 入裝置的使用口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練） 口恢復(fù)期心理與生活護理

10、 口根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督 患者恢復(fù)期的治療與活動病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：1.2.是否 退出 路徑是 口否，原因：1.2.是 口否，原因：1 .2.是 口否，原因：1.2.護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主 要 診 療 工 作口 上級醫(yī)師查房：治療效果評估；確定患者近 期是否可以出院口向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備 要求及長期家庭氧療方法如果患者可以出院：口教導(dǎo)患者識別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正 確性；交代患者

11、長期家庭氧療的重要性完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，請在病程記錄中說明 原因和繼續(xù)治療的方案重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 AECOP護理常規(guī)口二/三級護理口控制性氧療口抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖 皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護劑（必 要時）吸入糖皮質(zhì)激素、長效 3受體激動劑口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時 ）口其它對癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：口重復(fù)異常的檢查對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排 進行相關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相 關(guān)檢查長期醫(yī)囑：口 維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 重復(fù)異常的化驗檢查 血常規(guī)、血氣分析口肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖 口胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：口出院帶藥 祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑 吸入糖皮質(zhì)激素/長效3受體激動劑 口長效抗膽堿能藥物（必要時）口短效3 2受體激動劑/抗膽堿能藥物 口抗生素口其他內(nèi)科疾病用約主要 護理 工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病恢復(fù)期心理與生活護理根