影響肝硬變食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的分析(一)

1、影響肝硬變食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的分析一1 材料和方法 1 1 材料內(nèi)鏡診斷為門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂 出血的肝硬變患者 76 例 .肝炎后開硬變 51 例67，酒精性肝硬變 12 例16，原發(fā)性膽汁性肝硬變 4例5，自身免疫性肝炎 2 例3， 病因不明者7例9%，根據(jù)Child-Pugh分級，A級者56分14例18%;B級者79分28例27%; C級者1015分34例45%，肝硬變及 其病因的診斷根據(jù)肝活檢或結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化檢查和B超、或CT等影象學(xué)資料做出。 1 2 方法規(guī)定無論是在住院期間或初次入院者，均 以出現(xiàn)排柏油樣黑便和 或嘔血對開始計(jì)時(shí)，止血失敗的標(biāo)準(zhǔn)為： 在 出血

2、后 5d 內(nèi)的任一 6h 期間須輸 5 個(gè)單位以上全血、紅細(xì)胞或新鮮血 漿者； 出血后 12h 內(nèi)的任一 6h 期間須輸 2 單位全血、紅細(xì)胞或新 鮮血漿以維持生命體征穩(wěn)定， 幣且出血后 5d 內(nèi)仍持續(xù)黑便者。 出血 后 6h 內(nèi)有嘔血且 5d 內(nèi)仍有出血征象者； 出血后 5d 內(nèi)因任何原因 死亡者，初次止血失敗為出血后 24h 內(nèi)出現(xiàn) ， 或 項(xiàng)者，此類 患者立即給予急診內(nèi)鏡治療或先給予三腔管氣囊填塞以阻止進(jìn)一步出 血，然后行內(nèi)鏡下止血，所有患者根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分為 2 組，第 1 組為 在出血后 5d 內(nèi)滿足其中一項(xiàng)者； 第 2 組為未出現(xiàn)上述標(biāo)準(zhǔn)中的任何一 項(xiàng)者。121 患者的處理出血處理的

3、程序?yàn)?，首先給予膠體和晶體液 擴(kuò)溶，同時(shí)靜點(diǎn)奧曲肽50心靜推，然后按50卩/h靜點(diǎn)和血管加壓 素20U于20min內(nèi)給入，然后按 0.1U/mininO. 5U/min靜點(diǎn)并將另 一瓶硝酸甘油按40卩g/min的速度通過三通管與血管加壓素在同一條靜脈通道中滴入，維持收縮壓在 12kPa 以上，除非為鏡下證實(shí)無活動(dòng)性 出血，所有患者均用足5d上述血管活性藥物，如果 Hbv 100g/L旦出 現(xiàn)生命體征變化時(shí)，那么給予輸血或紅細(xì)胞，經(jīng)初步搶救病情穩(wěn)定后， 立即進(jìn)行急診為鏡檢查，假設(shè)見鏡下有活動(dòng)性出血，那么給予硬化劑注射 或圈套結(jié)扎治療，如果內(nèi)鏡檢查前出血量大或內(nèi)鏡治療后仍持續(xù)大量 出血，那么進(jìn)行三

4、腔管氣囊填塞止血。 122 細(xì)菌感染的檢查細(xì)菌感染 的檢查包括白婦胞計(jì)數(shù)和分類，攝胸片、血培養(yǎng)，尿沉渣鏡檢，中段 尿培養(yǎng)，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)，如果患者在研究期間，出現(xiàn)感 染征象或疑心膿毒血癥時(shí)，那么重復(fù)上述各項(xiàng)檢查一次，菌血癥的診斷 根據(jù)血培養(yǎng)陽性，無其他原因可解釋的感染征象，如發(fā)熱T> 38C,神志改變，少尿等，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP的診斷依據(jù)：腹水培 養(yǎng)陽性、且腹水中聲形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3;腹水培養(yǎng)陰性， 但腹水中多形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm3,肺部感染的診斷依據(jù)：肺部 所診聞羅音和診呈濁音，新近出現(xiàn)咯膿痰或痰液性質(zhì)改變，從血培養(yǎng) 或痰中別離出致病菌； 胸片顯示新近出

5、現(xiàn)的或進(jìn)展期浸潤，實(shí)變， 空洞或胸腔滲出性積淮，尿道感染的診斷依據(jù)：尿培養(yǎng)陽性> 105田菌集落/mL，尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)104/mL和相應(yīng)的臨尿表現(xiàn)，所有患者 均耒預(yù)防性使用抗生素，使用抗生素的指征是當(dāng)出現(xiàn)以下情況使出血 難以控制時(shí)： 符合上述感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的其中一項(xiàng)者； 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)如 出現(xiàn)發(fā)熱T>38C、白細(xì)胞增多> 10X 10/L,且核左移、存在肺部 感染或尿路感染仁象者。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SAS軟件系統(tǒng)對所有數(shù)據(jù)進(jìn) 行逐步多元回歸分析以確定獨(dú)立的預(yù)后因素。 2 結(jié)果 21 出血特征食管曲張靜脈出血者 72例(95)；胃底曲張靜脈出血者 4 例(5)；內(nèi)鏡 下見活動(dòng)性出血者 4

6、0例(53)出血后 5d 內(nèi)止血失敗者 36例(47)，其 中初次止血失敗者10例(11%);早期再出血者25例(33%)，在5d內(nèi)死 亡者 1 例(1)，住院期間有 17例(22)患者死亡，其中第 1 組 1335 例(37%)，第2組4/41例(10%)(Pv0.01);有細(xì)菌感染者14例(82%), 無細(xì)菌感染者3例(18%)(Pv0. 001),使用抗生素治療者16例，未用 抗生素治療者1例(PV0. 001)死亡原因中，感染性休克者，第 1組4 例，第 2 組 1 例;肝功能衰竭者，第 1 組 5 例，第 2 組 2 例;胃腸出 血者，第1組3例；ARDS#,第1組1例，所有病例均死

7、于MOF。2. 2 細(xì)菌感染入院時(shí)或入院后不久因疑心細(xì)菌感染而開始使用抗生素 53例 (70%),其中 43 例(57%)在隨后的檢查中獲細(xì)菌感染的明確診斷,36例別離出G-細(xì)菌(菌血癥13例，肺部感染12例，尿路感染8例，SUP3 例),13例別離出G+細(xì)菌(菌血癥3例，肺部感染7例，尿路感染1例， SBP2例)，肺部感染和菌血癥經(jīng)x檢驗(yàn)證實(shí)可顯著地影響止血的成敗(分 別是第1組13例，第2組6例，PV0. 01;第I組10例，第2組6 例，Pv 0. 05)，在5例疑心細(xì)菌感染者中，發(fā)熱和白細(xì)胞增多者3例， 疑心肺部感染者 1 例，尿路感染者 1 例。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示， 細(xì)菌感染的

8、存在(Pv0. 01)和抗生素的使用(Pv0.05)均為判斷止血失敗 的預(yù)后指標(biāo)，除此之外，內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血(Pv0. 01)和 Child-Pugh評 分(Pv0. 01)亦為預(yù)期止血失敗的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。3討論本次研究中，經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌感染率為 57，該發(fā)生率與既往所報(bào)道肝硬變并上消化 道出血時(shí)細(xì)菌感染發(fā)生率為 35%66% 1, 2和認(rèn)為細(xì)苗感染為早期再 出上的預(yù)后指標(biāo) 2等結(jié)果相一致。 事變量分析證明，入院治療后仍有內(nèi)鏡下的活動(dòng)性出血滲血或噴血 ，Child-Pugh評分均為止血失敗或早期再出血的獨(dú)立預(yù)后因素，該結(jié)果與 近期Ben-Arietal3和Planasetal4認(rèn)為活動(dòng)性出血和肝

9、性腦病，低清蛋白 上癥為早期再出血的獨(dú)立預(yù)后因素相一致。早期的研究證明，上消化 道出血與細(xì)菌感染明確相關(guān)，其原因可能是侵入性的診斷和治療性操 作增多，腸道菌群上移和易位增加成為內(nèi)源性感染源，低血容量所致 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的暫時(shí)性抑制，補(bǔ)體水平下降等因素使出血的肝硬變患 者易感菌血癥等 1， 5， 6。另一方面，細(xì)菌感染也可引起胃腸道出血 , 細(xì)菌感染時(shí) ,內(nèi)毒素可釋放入血液循環(huán)，由于肝硬變患者的內(nèi)皮網(wǎng)狀系 統(tǒng)對血液循環(huán)中內(nèi)毒素的去除能力受損，而內(nèi)毒素血癥可刺激多種炎 癥遞質(zhì)如一氧化氮、白介素 -1、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、白三 烯等釋放 ,這些炎癥遞質(zhì)可造成胃腸道結(jié)構(gòu)和功能性損害，表現(xiàn)為廣泛 的充血,出血和壞死以及嚴(yán)重的血液功能紊亂 ,包括血小板功能異常， 凝 血和纖溶系統(tǒng)激活等 6,7,因此，嚴(yán)重細(xì)菌感染引起胃腸道出血并不少 見，該結(jié)論與本次研