多模式鎮(zhèn)痛新理念

1、多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛新理念減輕疼痛減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復(fù)改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸 聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 圍手術(shù)期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進行

2、術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后圍手術(shù)期有必要對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25（1）；11-3 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX

3、-2表達上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.Opioid社會潛在成癮性的擔憂 臨床醫(yī)師 惡心、嘔吐 呼吸抑制病人不良反應(yīng) Anesthesiology 2004; 101:21227Anesth Analg 2003;96:4697114例胃腸手術(shù)病人隨機分為3組：局部浸潤+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反應(yīng)發(fā)

4、生率無顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology 2005; 103:129613044893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個RCT研究）分4組：對照組、安慰劑 + 嗎啡組、撲熱息痛 + 嗎啡組、NSAIDs + 嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑 + 嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)鎮(zhèn)痛策略的制訂鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知AP

5、S，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設(shè)備，護士準備藥物、設(shè)備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。聯(lián)系。 APS組成人員組成人員麻醉科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師，PACU和和病房護理人員，也可吸病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用

6、，處理相效果及副作用，處理相關(guān)問題。關(guān)問題。電子泵運行參數(shù)VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺 術(shù)前病人情況 鎮(zhèn)痛方法藥物 手術(shù)類型傷口 鎮(zhèn)痛泵運行參數(shù) 鎮(zhèn)痛期間生命指證 術(shù)后鎮(zhèn)痛運動評分不良反應(yīng)及處理病人的反饋意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷多模式鎮(zhèn)痛中之多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首

7、次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。Anesth Analg 2005;100:75773Anesthesiology 2005; 103:12961304薈萃52個RCT研究（納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對照組；對乙酰基酚或傳統(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評分。Anesthesiology 2005;102:1249-60薈萃22個RCT研究（ 2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率

8、及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（ 22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應(yīng)（惡心）發(fā)生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應(yīng)嘔吐發(fā)生率。Anesthesio

9、logy 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡12歲患者）試驗設(shè)計：試驗組：NSAIDs + 阿片類；對照組：安慰劑 + 阿片類；評估各組不良反應(yīng)（嗜睡）發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬氟比洛芬 發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2 鎮(zhèn)痛、抗炎Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中國新藥雜志.2004, 13（9）;846-8脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑 固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學(xué)綜述. 2009

10、;15(17);2676-8中國藥劑學(xué)雜志.2009,7(3);198-204藥學(xué)實踐雜志 1999,17(2); 97-101 PCIA加入氟比洛芬酯加入氟比洛芬酯 100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準唯一批準PCIA使用的使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應(yīng)的血藥濃度變化（MeanSD，n = 10） 2016121824 01345678910VAS 疼痛評分變化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19

11、-22.手術(shù)結(jié)束前1支凱紛（50mg）+術(shù)后2支凱紛（100mg）24小時持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56g/ml鎮(zhèn)痛不足24 藍色曲線藍色曲線為傳統(tǒng)劑型 NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時以后平均血藥濃度保持1.56g/ml術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（VAS評分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析Data on File 術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）的Meta分析Data on File 術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)

12、（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析Data on File 多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)141 項隨機臨床試驗項隨機臨床試驗, n = 9559, 時間到時間到1996年年 總死亡率減少總死亡率減少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深靜脈血栓減少深靜脈血栓減少 44 %, 肺栓塞減少肺栓塞減少50 %, 肺炎肺炎減少減少 39 %, 呼吸抑制呼吸抑制 59 %,輸血量減少輸血量減少 50 % 減少心梗和腎衰減少心梗和腎衰 死亡率不受以下因素影響死亡率不受以下因素影響: 手術(shù)過程手術(shù)過程 阻滯種類阻滯種類 (硬膜外，腰麻硬膜外，腰麻) 阻滯阻滯vs 全麻阻

13、滯全麻阻滯益處來自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用益處來自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.16RCT 硬膜外鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組 n=406，胃腸外組，胃腸外組(對照對照)n=400 11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛 24 h 硬膜外鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組 - 術(shù)后心肌梗死（術(shù)后心肌梗死（PMI）更少）更少 - 胸部硬膜外鎮(zhèn)痛相比腰部硬膜外鎮(zhèn)痛的胸部硬膜外鎮(zhèn)痛相比腰部硬膜外鎮(zhèn)痛的