子宮頸癌的診治規(guī)范

1、 子宮頸癌的診治規(guī)范子宮頸癌的診治規(guī)范浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院萬小云萬小云l是最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)展中國家居首位宮頸細胞學篩查應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和診治，發(fā)病率和死亡率已有明顯下降宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀 宮頸鱗狀上皮宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變原位癌浸潤癌宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)：為子宮頸癌的癌前病變癌前病變 分分CIN1CINIIICIN1CINIII原位癌：指不典型增生的異型細胞累及上皮全層預防宮頸癌預防宮頸癌認識其癌前病變認識其癌前病變Slide 7Cervical Cancer & Dysplasia宮頸癌及其癌前病

2、變宮頸癌及其癌前病變 宮頸癌及其癌前病變是怎么產(chǎn)生的宮頸癌及其癌前病變是怎么產(chǎn)生的 ? 宮頸癌病因研究宮頸癌病因研究19901990s-: s-: HPVHPV被確認為宮頸癌的主要病被確認為宮頸癌的主要病因因99.8%99.8%的宮頸癌都可檢測到高危的宮頸癌都可檢測到高危HPV DNAHPV DNAHPVHPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌子宮頸癌子宮頸癌l是唯一病因明確（即HPV持染）的癌癥l是唯一可望通過免疫接種的方法來全面預防和根除的第一個惡性腫瘤 預防性疫苗已問世!細胞學檢查：最主要、最常用的手段細胞學檢查：最主要、最常用的手段HPVHPV檢測檢測陰道鏡陰道鏡 宮頸癌

3、的診斷宮頸癌的診斷是過去50年來最有效的子宮頸癌的篩選方法 自從被發(fā)明以來，已經(jīng)減少了70%的子宮頸癌在過去的50年內(nèi)，幾乎沒有什么改進細胞學之父：巴巴尼古拉傳統(tǒng)細胞學診斷的優(yōu)點傳統(tǒng)細胞學診斷的優(yōu)點V級分類法，簡明易記目的明確主要針對宮頸癌的診斷傳統(tǒng)涂片技術(shù)的局限傳統(tǒng)涂片技術(shù)的局限傳統(tǒng)涂片技術(shù)的局限傳統(tǒng)涂片技術(shù)的局限假陰性 (1.5-55%)子宮頸發(fā)生病變，但病變細胞未在涂片上發(fā)現(xiàn)不確定性 (5-20%)如ASCUS假陽性 (5-10%)細胞學檢查異常，但子宮頸并未發(fā)生病變新技術(shù)的產(chǎn)生（新技術(shù)的產(chǎn)生（TCT） 宮頸細胞學的樣本采集 制片技術(shù)薄層液基細胞學 （liquid-based monol

4、ayers） 診斷程序 PAPNET-CCT技術(shù)TCT的優(yōu)點的優(yōu)點TCT 可用于替代傳統(tǒng)巴氏涂片，進行宮頸癌及前期病變篩查 TCT能非常顯著的提高對LSIL及以上病變的檢出率 TCT能夠提高對HSIL及以上病變的檢出率達59.7% TCT能夠非常顯著的提高標本質(zhì)量 TCT能夠直接作進一步的HC2 HPV 檢測 雜交捕獲二代（雜交捕獲二代（HC-IIHC-II）HPVHPV的檢測方法的檢測方法 19251925年發(fā)展起來的早期診斷宮頸癌的重要輔助方法年發(fā)展起來的早期診斷宮頸癌的重要輔助方法目前將陰道鏡下活檢作為診斷宮頸癌的金標準目前將陰道鏡下活檢作為診斷宮頸癌的金標準陰道鏡檢查陰道鏡檢查 201

5、3NCCN宮頸癌指南解讀 子宮頸癌的分期子宮頸癌的分期分期注意點分期注意點l不再包含0級l所有的肉眼可見病灶（非顯微鏡），甚至是表淺的浸潤都是b期l直腸檢查時，腫瘤與盆側(cè)壁間沒有無腫瘤侵犯間隙。任何無其他原因的腎盂積水或無功能腎都為期。la1或是a2的診斷只能是宮頸錐切或?qū)m頸切除或子宮切除，且切緣陰性的標本才能診斷。如果錐切為CIN或浸潤癌切緣陽性，可考慮再次的錐切或等同b1處理。分期注意點分期注意點l影像學檢查有利于宮頸癌的診斷。MRI是對于10mm以上的原發(fā)腫塊最理想的影像學評估。PET-CT對于檢測10mm以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比CT/MRI準確，如果條件許可，可作為是否有遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。l淋

6、巴脈管間隙浸潤者不影響FIGO分期，手術(shù)后的病例檢查結(jié)果不改變臨床分期，但應對病理分期做準確的記錄，這時可行TNM分期。l與影像學評估比較，手術(shù)切除淋巴結(jié)對腹主動脈旁淋巴是否受累的評估更為準確。對于較晚期的病例，為制定治療方案，可考慮腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除。病理類型及分化病理類型及分化l鱗狀細胞癌 l子宮內(nèi)膜樣腺癌 l透明細胞腺癌 l腺鱗癌 l腺樣囊性癌,腺囊癌 l小細胞癌 l未分化癌 分化程度：分化無法評估、高分化、中分化、低分化lNCCN僅僅討論鱗狀細胞癌，而腺癌、腺鱗癌等不在這指南中。 治治 療療A1期(有生育要求者)l無淋巴脈管間隙浸潤者，宮頸錐切術(shù)，要求切緣陰性，最好為非散在標本

7、病變且距切緣3mm以上，切緣陰性者隨訪；若切緣陽性再次錐切或行宮頸切除術(shù)。l有淋巴脈管間隙浸潤者，宮頸錐切術(shù)，要求切緣陰性，最好切除標本病變距切緣3mm以上+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；或者根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈淋巴結(jié)活檢術(shù)。l完成生育后，若長期持續(xù)HPV感染，無論是宮頸錐切或是根治性宮頸切除，最好行子宮切除術(shù)。A1期期(無生育要求者無生育要求者)l無淋巴脈管間隙浸潤者 切緣陰性且無法手術(shù)者隨訪觀察，切緣陰性且可手術(shù)者行筋膜外子宮切除術(shù)；切緣陽性(不典型增生或癌)行筋膜外子宮切除術(shù)或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)的證據(jù)等級2B) 有淋巴脈管間隙浸潤者，改良根治性子

8、宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）或盆腔放療+近距離放射療法（A 點劑量為7080Gy） A2期期(有生育要求者有生育要求者)l宮頸錐切術(shù)，要求切緣陰性，最好切除標本病變距切緣3mm以上+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；或者根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈淋巴結(jié)活檢術(shù)。lFIGO大宮頸錐切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；或者根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈淋巴結(jié)活檢術(shù)。A2期期(無生育要求者無生育要求者)l改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級2B）或盆腔放療+近距離放射療法（A 點劑量為7080Gy）lFIGO: 改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切

9、除術(shù)(在輸尿管上方離斷子宮動脈，對陰道切除無要求)，若無無淋巴脈管間隙浸潤者可行筋膜外子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（ Level C ）?；蚺枨环暖?近距離放射療法b1期期(有生育要求者有生育要求者)l根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈淋巴結(jié)活檢術(shù)。 新版指南特別注明僅限于B1 期最好腫塊直徑小于2CM 宮頸癌的處理宮頸癌的處理-成功誕生健康新生兒成功誕生健康新生兒宮頸癌的處理宮頸癌的處理-切除標本整體觀切除標本整體觀切除標本剖檢觀切除標本剖檢觀b1、 A1期期 (無生育要求者無生育要求者)l根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1級證據(jù)）；盆腔放療+近距離放療（A點劑量8

10、085Gy）順鉑同期化療lFIGO改良根治性或根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（ Level B ）； 盆腔放療+近距離放療順鉑同期化療B2和和A2期期l盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放 療，A 點劑量85Gy（1級證據(jù)）l根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（）主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級證據(jù)）；l盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量7580Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級證據(jù)）。l對該期別的患者治療推薦亦可同B、A、B、A術(shù)后病理結(jié)果（高危因素）術(shù)后病理結(jié)果（高危因素）l沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新版首選觀察。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間

11、隙浸潤者，需補充盆腔放療（1級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。l淋巴結(jié)陽性和/或切緣陽性和/或?qū)m旁浸潤，術(shù)后需補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。術(shù)后病理結(jié)果（高危因素）術(shù)后病理結(jié)果（高危因素）l主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉(zhuǎn)移，行主動脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療近距離放療；如合并遠處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者的處理同無其他遠處轉(zhuǎn)移者，活檢陽性者則采用全身性治療個體化放療。lB、A、B、A及B2和A2期：可先進行CT/MRI/PET等影像學評估，也可選擇手術(shù)分期。lFIGO：同期放化療應當作為FIGO IIB

12、期及更高期別者以及大部分IB2/ A2期患者的標準治療方案選擇先行影像學檢查者選擇先行影像學檢查者l若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療；l影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者，考慮穿刺活檢l若盆腔淋巴結(jié)陽性且主動脈旁淋巴結(jié)陰性時，可選擇：盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療主動脈旁淋巴結(jié)放療；腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)：l當主動脈旁淋巴結(jié)陰性時，行盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）；l主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行擴大范圍放療+近距離放療+順鉑同期化療。選擇先行影像學檢查者選擇先行影像學檢查者l影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡

13、淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后擴大范圍放療+順鉑同期化療+近距離放療。l影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉(zhuǎn)移，然后進行全身治療個體化放療。需要注意的是，術(shù)后需行影像學檢查以確定淋巴結(jié)切除術(shù)的徹底性。手術(shù)分期手術(shù)分期l手術(shù)分期指通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B級證據(jù)）l若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）l若淋巴結(jié)陽性，應根據(jù)陽性淋巴結(jié)所處的位置做進一步處理：手術(shù)分期手術(shù)分期l盆腔淋巴結(jié)陽性但主動脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）；l主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可進一步影像學檢查l確定無其他遠處轉(zhuǎn)移時，

14、行盆腔放療+主動脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療l如果有遠處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時，行盆腔放療+主動脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療個體化放療。單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌lA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪。lA1期有淋巴血管腔隙浸潤或=A2期患者需要先進行全身評估l若切緣陰性且影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可選擇：盆腔放療+近距離放療順鉑同期化療；宮旁廣泛切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣，l術(shù)后淋巴結(jié)陰性者，可觀察；當淋巴結(jié)陰性但原發(fā)腫瘤較大、發(fā)現(xiàn)深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時，則需要補充盆腔放療陰

15、道近距離放療；l術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性和/或切緣受累和/或?qū)m旁陽性時l如果單純子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣陽性或有大塊病灶殘留或影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶時，可選擇：影像學檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者l影像學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者可先切除腫大淋巴結(jié)，然后盆腔放療（若主動脈旁淋巴結(jié)陽性，還需行主動脈旁放療）順鉑同期化療，陰道切緣陽性者還需根據(jù)個體情況行經(jīng)陰道近距離放療。妊娠合并宮頸癌妊娠合并宮頸癌 l需多學科制定最優(yōu)方案，如果患者希望繼續(xù)妊娠，將面臨是推遲治療宮頸癌繼續(xù)妊娠直到胎兒成熟或者是立即治療宮頸癌的困難選擇。 l16-20周以前，通常不推遲治療宮頸癌，選擇手術(shù)治療或放化療。l20周以后， A2和B1可考慮推遲治療，

16、在母親和胎兒的安全之間選擇一個平衡點，但通常不遲于34周。行經(jīng)典剖宮產(chǎn)+根治性子宮切除。更進一步的期別推遲治療是否影響生存不明確，對于局部晚期的疾病可考慮新輔助化療。（ Level C ）l有早期宮頸癌在妊娠期行經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)的報道 。宮頸癌的放療原則宮頸癌的放療原則 l外照射放療（ EBRT) l近距離放療 l放療劑量：最常用的劑量參數(shù)系統(tǒng)常對“A點”進行明確定義 l初治進行治療性放療 l子宮切除術(shù)后的輔助放療 l術(shù)中放療 l調(diào)強放療（IMRT）:減少腸管及其他重要臟器接受的放療劑量，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應將調(diào)強放療等適形技術(shù)作為首選，仍應選擇近距離照射作為主要治療

17、方式。 宮頸癌的化療宮頸癌的化療l化療的作用主要用于進行放療增敏和治療復發(fā)及轉(zhuǎn)移 l如果患者既往已接受順鉑進行放療增敏，再次需要化療時，建議使用含鉑方案進行聯(lián)合化療，已有期臨床試驗證據(jù)證明多藥聯(lián)合化療的效果優(yōu)于順鉑單藥 l推薦的一線聯(lián)合方案包括卡鉑+紫杉醇、順鉑+紫杉醇、順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱（2B級證據(jù)）；可供選擇的一線單藥有順鉑（首選）、卡鉑、紫杉醇。推薦的二線治療藥物有貝伐單抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓撲替康、培美曲塞、長春瑞濱（支持使用培美曲賽和長春瑞濱的證據(jù)等級為3級，支持使用其他藥物的證據(jù)等級均為2B級）新輔助化療（新輔助化療（ NACT ）l理論基礎(chǔ)：縮小病灶，提高腫瘤切凈率。與單獨手術(shù)相比，可能改善預后。 NACT也可能去除陽性的淋巴結(jié)和宮旁，掩蓋了手術(shù)后病理結(jié)果，減少了術(shù)后的輔助治療（ Level B ）， 故NACT尚有爭議。l適用于b2期、a2期（4cm）：3個療程的以鉑類為基礎(chǔ)的快速輸注化療，隨后進行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助放療或放化療。l有隨機對照試驗表明NACT+手術(shù)優(yōu)于單獨放療。但尚無隨機對照試驗表明NACT+手術(shù)優(yōu)于同步放化療。l約有40%患者NACT后仍不能進行根治性手術(shù)，26%患者術(shù)后仍需輔助治療。對于腫塊過大或為腺癌的患者選擇NACT時應慎重