第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

1、結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 流行病學(xué)流行病學(xué) 世界頭號傳染病世界頭號傳染病 我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率 農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高 大部分病人未發(fā)現(xiàn)大部分病人未發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié) 核核概述概述最古老的傳染病之一。最古老的傳染病之一。 HIV、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、耐藥菌耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、的出現(xiàn)及擴(kuò)展、導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。 -目前是傳染病的頭號殺手。目前是傳染病的頭號殺手。 -3月月24日日“全球防治結(jié)核病日全球防

2、治結(jié)核病日” 病因明確，可以預(yù)防、控制。病因明確，可以預(yù)防、控制。 化學(xué)藥物目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。化學(xué)藥物目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。 結(jié)結(jié) 核核病因和發(fā)病機(jī)制 （一）結(jié)核菌（一）結(jié)核菌 1、分支桿菌，抗酸桿菌，好氧，生長緩慢。、分支桿菌，抗酸桿菌，好氧，生長緩慢。 2、抵抗力強(qiáng)：抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存在陰濕處能生存5個月以上個月以上 烈日曝曬烈日曝曬2h 512來蘇接觸來蘇接觸212h 70酒精接觸酒精接觸2min 煮沸煮沸1min 將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。 均能被殺滅均能被殺滅結(jié)結(jié) 核核（二）感染途徑（二）感染途徑 主要：

3、呼吸道主要：呼吸道 其次：消化道。其次：消化道。 傳染源：傳染源： -主要是排菌的肺結(jié)核病人主要是排菌的肺結(jié)核病人 （尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）。 結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 抗酸桿菌，專性需氧抗酸桿菌，專性需氧 人、牛、鼠型和非洲型五個類型人、牛、鼠型和非洲型五個類型 特點對外界抵抗力較強(qiáng)特點對外界抵抗力較強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護(hù)菌體類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護(hù)菌體 蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原 糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān)糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān) 耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥

4、）結(jié)結(jié) 核核 傳染源：痰中帶菌的病人傳染源：痰中帶菌的病人 傳播途徑傳播途徑 呼吸道為主呼吸道為主 消化道消化道 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚皮膚 淋巴、血行播散淋巴、血行播散 易感人群易感人群結(jié)結(jié) 核核 人體免疫力：人體免疫力： 細(xì)胞免疫為主細(xì)胞免疫為主 非特異性免疫力非特異性免疫力 ：對任何病均有，較弱：對任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng) 變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)： 型（遲發(fā)型）型（遲發(fā)型）48w 感染：受過感染而不發(fā)病，健康感染：受過感染而不發(fā)病，健康 患?。河忻鞔_組織病變患?。河忻鞔_組織病變四、四、結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核桿菌感染和

5、肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)結(jié) 核核1、人體免疫力、人體免疫力2、變態(tài)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)3、初感染與再感染、初感染與再感染 科赫（科赫（koch）現(xiàn)象）現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死愈合T.B.局部紅腫潰瘍、經(jīng)久不愈死亡死亡結(jié)結(jié) 核核（1）、滲出）、滲出 TB炎癥早期或病灶惡化炎癥早期或病灶惡化 病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)（2）、增殖）、增殖 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢 結(jié)節(jié)中無菌結(jié)節(jié)中無菌（3）、變質(zhì)）、變質(zhì) 干酪樣壞死干酪樣壞死 機(jī)體抵抗力機(jī)體

6、抵抗力，菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈 含菌很多含菌很多4、結(jié)核的基本病理改變結(jié)核的基本病理改變結(jié)結(jié) 核核 （ 四）、臨床表現(xiàn)四）、臨床表現(xiàn)1結(jié)核毒性癥狀結(jié)核毒性癥狀 午后潮熱、乏力、食欲不振、體重減輕、午后潮熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 2呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 （1）咳嗽、咳痰和）咳嗽、咳痰和咯血咯血 （2）胸痛）胸痛 （3）呼吸困難）呼吸困難 重點重點結(jié)結(jié) 核核3、臨床類型（1）、原發(fā)型）、原發(fā)型：原發(fā)綜合征（肺上葉結(jié)核灶、淋巴管炎、

7、：原發(fā)綜合征（肺上葉結(jié)核灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎）淋巴結(jié)炎）（2）、血行播散型）、血行播散型 急性：粟粒狀陰影急性：粟粒狀陰影 亞急性：斑點狀陰影亞急性：斑點狀陰影（3）、繼發(fā)型肺結(jié)核）、繼發(fā)型肺結(jié)核 a.浸潤型肺結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核、b.空洞型肺結(jié)核病空洞型肺結(jié)核病 c.結(jié)核球結(jié)核球 d .干酪性肺炎、干酪性肺炎、 e.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：廣泛纖維化、空洞、氣管慢性纖維空洞型肺結(jié)核：廣泛纖維化、空洞、氣管及縱膈移位及縱膈移位 f.結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 干性干性 無異常無異常 滲出性滲出性 胸腔積液胸腔積液結(jié)結(jié) 核核 分型的主要依據(jù)分型的主要依據(jù) I型：型：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 型型 ：

8、血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核 型型 ：繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型成人最常見的類型 型：結(jié)核性胸膜炎型：結(jié)核性胸膜炎 型：肺外結(jié)核型：肺外結(jié)核結(jié)結(jié) 核核 是小兒肺是小兒肺TB的主要類型的主要類型 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎：肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎 X線線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀成啞鈴狀1、I型：型：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)結(jié) 核核 急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均勻，邊界清晰大小、密度、分布均勻，邊界清晰 慢性：少量菌

9、分批，免疫力較高慢性：少量菌分批，免疫力較高 新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均 亞急性亞急性 2、血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 浸潤性肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊 干酪性（結(jié)核性）肺炎：密度較高，濃密不一 結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑25cm 多為一個，有時多個，多位于肺上葉 慢纖空：多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳 毀損肺3、繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型成人最常見的類型結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 結(jié)核桿菌檢查結(jié)核桿菌檢查 影像學(xué)

10、檢查影像學(xué)檢查 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗 Blood RT ESR 纖支鏡 淺表淋巴結(jié)活檢 確診確診TB最特異性方法最特異性方法 找到找到TB菌是菌是 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性 方法： 找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)結(jié) 核核 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查結(jié)結(jié) 核核 OT試驗 方法：前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)試驗（方法：前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)試驗（5U/1U），觀察），觀察48-72h局局部反應(yīng)。部反應(yīng)。 4mm 5-9 mm 艸艸 10-19 mm 卅卅 20 mm 結(jié)果判斷：結(jié)果判斷： （皮膚硬結(jié)大?。ㄆつw硬結(jié)大小） 成人成人 陽性陽性 受

11、過感染或接種后，受過感染或接種后，不一定患??；陰性沒受感染不一定患?。魂幮詻]受感染,假陰性（重癥、免疫抑假陰性（重癥、免疫抑制）制）,嬰幼兒：強(qiáng)陽性為活動性肺結(jié)核嬰幼兒：強(qiáng)陽性為活動性肺結(jié)核 PPD試驗（試驗（5IU）：陽性為硬結(jié)直徑）：陽性為硬結(jié)直徑5mm (特異性特異性強(qiáng))結(jié)結(jié) 核核 目的：測定人體是否受過感染的一種方法目的：測定人體是否受過感染的一種方法 方法：可用方法：可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的的PPD稀釋液稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)注射，經(jīng)48-96h（通常（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑：）測皮膚硬結(jié)直徑： 20

12、mm或局部水泡與壞死者或局部水泡與壞死者 強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性 （+）結(jié)結(jié) 核核 意義：意義： 陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗 陰性陰性 沒感染沒感染 結(jié)核菌感染尚未到結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者 嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性 嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人 麻疹、百日咳等各種急性感染麻疹、百日咳等各種急性感染 淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活動性結(jié)核病人也可陰性活動性結(jié)核病

13、人也可陰性 操作失誤操作失誤結(jié)結(jié) 核核治療要點治療要點 化療化療 對癥支持治療對癥支持治療 手術(shù)手術(shù)結(jié)結(jié) 核核 對控制結(jié)核起決定性作用對控制結(jié)核起決定性作用 是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療 是控制傳染的唯一有效措施是控制傳染的唯一有效措施 凡是活動性肺凡是活動性肺TB均需進(jìn)行抗癆治療均需進(jìn)行抗癆治療 化療目標(biāo)：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌化療目標(biāo)：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥 常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物 化療方案化療方案結(jié)結(jié) 核核藥名藥名縮寫縮寫主要副作用主要副作用異煙肼異煙肼H

14、H，INHINH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃腸道不適，肝功能損害胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥高尿酸血癥鏈霉素鏈霉素S S，SMSM聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎對氨基水楊酸對氨基水楊酸P P，PASPAS肝功能損害，胃腸道不適肝功能損害，胃腸道不適l 常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)l 發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥

15、l 有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑殺菌劑 半殺菌劑半殺菌劑 抑菌劑抑菌劑 結(jié)結(jié) 核核 化療方法：化療方法： 兩階段療法：提高療效，減少副作用兩階段療法：提高療效，減少副作用 強(qiáng)化階段（強(qiáng)化階段（1-3月）月） 殺菌藥殺菌藥2 + 抑菌藥抑菌藥 1 鞏固階段（鞏固階段（12-18月）殺菌藥月）殺菌藥 1 + 抑菌藥抑菌藥1 間歇療法：每周間歇療法：每周2-3次，頓服、短程、超短程等次，頓服、短程、超短程等 化療方案：高效，安全，簡便化療方案：高效，安全，簡便 初治涂（）：初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3

16、R3Z3/4H3R3 初治涂（）：初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； 復(fù)治涂（）：復(fù)治涂（）：2SEHRZ/6HRE結(jié)結(jié) 核核護(hù)理診斷 1、疲乏、疲乏2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）3、 知識缺乏知識缺乏4、有窒息的危險、有窒息的危險5、有傳染的危險、有傳染的危險結(jié)結(jié) 核核護(hù)理措施 減輕不適，促進(jìn)休息減輕不適，促進(jìn)休息 維持足夠營養(yǎng)維持足夠營養(yǎng) 宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染 咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理 用藥的護(hù)理用藥的護(hù)理 化療分兩個階段化療分兩個階段 強(qiáng)化階段強(qiáng)化階段 鞏固階段鞏固階段結(jié)結(jié) 核核宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染1.指導(dǎo)

17、并制定休息、活動計劃指導(dǎo)并制定休息、活動計劃2. 積極配合治療（早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、積極配合治療（早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程五大原則）全程五大原則）3. 控制傳染源控制傳染源4. 切斷傳播途徑（呼吸道隔離、痰、餐具、切斷傳播途徑（呼吸道隔離、痰、餐具、用物、空氣消毒）用物、空氣消毒）5. 增強(qiáng)免疫力（預(yù)防接種）增強(qiáng)免疫力（預(yù)防接種）結(jié)結(jié) 核核 對癥護(hù)理對癥護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢：）保持呼吸道通暢： 咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血塊窒息?？┭獣r絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血塊窒息。 輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。 小量咯血可自行停止。小量咯血可自行停止。 咯血量多時密切觀察有無窒息的發(fā)生咯血量多時密切觀察有無窒息的發(fā)生。 窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩燥不安等表現(xiàn)。煩燥不安等表現(xiàn)。 ：立即取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出立即取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并做在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作。好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作。 （2）高濃度吸氧。）高濃度吸氧。 （3）大量咯血不止者，配合采用其