醫(yī)療文書書寫與管理

1、 一、病歷書寫及病歷的重要性1、通過病歷可以體現(xiàn)出醫(yī)院管理制度及制度的落實(shí)情況；2、病歷是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)；3、病歷是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)；4、病歷是醫(yī)療爭(zhēng)議處理，醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療事件訴訟的重要的證據(jù)。二、病歷書寫的進(jìn)展與演變1、手寫病歷；2,、電子打印病歷；優(yōu)點(diǎn)(1)、提高病歷書寫速度； (2)、病歷字跡清晰，字體統(tǒng)一易于閱讀； (3) 、病歷資料可以存儲(chǔ)于電腦，醫(yī)師調(diào)閱病歷資料方便。缺點(diǎn)（1）、醫(yī)師可以利用電腦復(fù)制功能復(fù)制相同相似病歷，時(shí)間久了就會(huì)出現(xiàn)，同類病歷內(nèi)容相似，個(gè)性化較差的問題。 (2)、首次病程記錄的病歷特點(diǎn)多數(shù)醫(yī)師不動(dòng)腦分析總結(jié)歸納，而是直接復(fù)制主訴和現(xiàn)病史，查

2、體等內(nèi)容。3、電子病歷；電子病歷實(shí)際是無(wú)紙病歷。但為了鑒定和訴訟的需要，要求打印出 出紙質(zhì)病歷備用存擋。電子病歷須滿足三個(gè)必備條件；（1、）有專用軟件支持；（2）、能夠電子簽名；（3）、可以修改，但必須修改痕跡功能。三、病歷書寫與質(zhì)控（一）、合格病歷標(biāo)準(zhǔn)1、符合國(guó)家法律、法規(guī)及部門、醫(yī)院關(guān)于病歷書寫的要求；2、滿足病歷書寫基本規(guī)范的要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答五個(gè)W和一個(gè)HWho、what、why、when、where、how（二）良好病歷標(biāo)準(zhǔn) 1、病歷首頁(yè)的診斷可以在病程記錄中獲得支持； 2、病程記錄中檢查、檢驗(yàn)獲得的信息全部在首頁(yè)中的得到反映。調(diào)查和統(tǒng)計(jì)顯示病歷首頁(yè)的漏診率達(dá)34%。（三）優(yōu)良病例的標(biāo)準(zhǔn)（三）優(yōu)良病例的標(biāo)準(zhǔn)1、對(duì)患者的病情有合理的表述，對(duì)病情有詳盡的分析；2、能準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄和會(huì)診意見；3、有科研和教學(xué)意識(shí)，有查新紀(jì)錄和查詢資料；4、把官司寫沒有，把錢寫回來(lái)；四、病歷書寫的依據(jù)衛(wèi)生部2010年下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范。病歷書寫的基本要求：第三條規(guī)定病歷