放射診療許可證

1、申請編號杭錦旗（2015 ） 第001號放射診療許可申請表申請項(xiàng)目X射線影像診斷申請單位（蓋章）杭錦旗XX醫(yī)院申請日期X年X月X9說明填寫1、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。2、 申請單位基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫。3、 表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。4、 凡文字后有 者， 應(yīng)在與申請內(nèi)容相符的方框中打勾。5、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指 x 射線機(jī)的電流（ mA） 和電壓（ Kv） 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。6、 非密封型放射性同位素的工作場所級別，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。7、 “最

2、大等效年操作量”、 “最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。射放診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱杭錦旗XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人張三地址XXX鎮(zhèn)XX街郵編017400聯(lián)系人李四電 話真單位總?cè)藬?shù)100人放射工作人員數(shù)5人申 請 許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線C

3、T影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機(jī)影像診斷口 其它X射線影、像診斷口1、放射診療許可申請表；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）申 請 許 可 提 交 的 資 料共 頁3、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件）；共 頁4、本單位放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件；共_頁5、放射防護(hù)專（兼）職管理人員名單；共 頁6、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；共 頁7、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證（復(fù)印件）共一頁8、相關(guān)知識培訓(xùn)及健康監(jiān)護(hù)的證明材料；共一頁9、放射診療設(shè)備清單及合格證明；共一頁10、本年（或上年）度放射防護(hù)監(jiān)測報(bào)告；共一頁11、本年（或上

4、年）設(shè)備質(zhì)量控制檢測報(bào)告；共一頁12、新建、改建、擴(kuò)建的放射診療建設(shè)項(xiàng)目，提供放射性職業(yè)病危害預(yù)評價、控制效果評價和竣工驗(yàn)收報(bào)告。共一頁13、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料共一頁14、放射診療許可現(xiàn)場審核結(jié)論；共一頁10申 請 續(xù) 展 放 射 診 療 工 作 許 可 證 時 提 交 的 資 料1 .放射診療許可申請表；2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 （復(fù)印件）；3 .放射診療管理規(guī)定中要求具有的各專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印件）；4 、大型醫(yī)用設(shè)備需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件）5 、放射診療設(shè)備清單；6、放射診療設(shè)備狀態(tài)檢測報(bào)告（新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè) 備提供驗(yàn)

5、收檢測報(bào)告）和放射診療工作場所、放射性同位素儲存 場所和防護(hù)設(shè)施的放射防護(hù)檢測報(bào)告；7、工作場所設(shè)計(jì)平面圖；8、監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審核結(jié)論性意見；9、原放射診療工作許可證（或放射性同位素工作許可證、 射線裝置工作許可證）正、副本。校 驗(yàn)、 換 證 提 交 的 資 料1、放射診療許可證正、副本；2、放射診療設(shè)備、放射工作人員清單及變動情況說明;3、放射工作人員相關(guān)知識培訓(xùn)及健康監(jiān)護(hù)資料；4、本年（或上年）度放射防護(hù)監(jiān)測報(bào)告；5本年（或上年）設(shè)備質(zhì)量控制檢測報(bào)告；6、兩年來本單位放射工作開展情況報(bào)告；7、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。申 請 新 增 放 射 診 療 設(shè) 備 時 提 交 的 資 料1 .放射

6、診療許可申請表；2 .放射診療許可證副本；3 .新增放射診療項(xiàng)目相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印 件）；4 .新增放射診療設(shè)備清單及設(shè)備驗(yàn)收文件或報(bào)告；5 .新增放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件或放射防護(hù)評價 報(bào)告書。注 消 中 請 提 交 的 資 料1、行政許可申請表（注銷）；2、放射診療許可證正、副本；3、放射診療設(shè)備清單；4、放射性同位素處置去向、接受單位證明；5、放射性廢物處理情況及其監(jiān)督檢測意見或證明射線裝 置名稱裝置名稱型號生產(chǎn) 廠家設(shè)備 編號主要 參數(shù)所在 場所非密封 型放射 性同位 素核素 名稱用途物理 狀態(tài)最大年操 作量 (Bq)最大日操 作量 (Bq)操作 場所工作場所 級別(個數(shù))甲級口()乙級口()丙級()密封型 放射性 同位素核素 名稱活度 (Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所含密封 源裝置編號裝置 名稱型 號生產(chǎn) 廠家放射源所在 場所核素 名稱活度 (Bq)活度 測量 日期審核 機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽名）：審核機(jī)構(gòu)