502外科護理學(xué)【講義】(11)

1、第十三章腫瘤病人的護理第一節(jié)食管癌病人的護理40歲以上，男性多于女性。中胸段多見,其次為下胸段及上胸段。 大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。 淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚一、病因1、亞硝胺類化合物2、 飲食中缺乏動物蛋白質(zhì)、微量元素(鉬、鐵、鋅、氟、硒)、維生素A或維生素 B3、長期飲烈性酒、吸煙、飲食粗硬、過熱、進食過快4、齲齒、口腔不潔、食管慢性炎癥。二、臨床表現(xiàn)1、早期：彳燒灼樣痛。2、進展期：進行性吞咽困難。營養(yǎng)不良、消瘦、水電解質(zhì)失調(diào)3、晚期(1) 侵犯食管外癥狀(2) 惡病質(zhì)：消瘦乏力、貧血三、輔助檢查1、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查用于普查、我國首創(chuàng)2、食道吞鋇X線檢查早期可見局限

2、性食管黏膜皺襞增粗和中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可顯示病變部位管腔不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄，病變段管壁僵硬等典型征象。3、食管鏡檢查是確診方法四、治療原則1、手術(shù)治療首選方法2、其他放療、化療五、護理問題1、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、手術(shù)后禁食有關(guān)2、焦慮與對癌癥的恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：吻合口痿、肺部感染、乳糜胸六、護理措施(一) 營養(yǎng)支持能進食者：高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流食不能進食者：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，必要時輸全血、血漿或清蛋白(二) 放、化療護理1. 放療23周時易出現(xiàn)放射性食管炎，進食燒灼痛，應(yīng)避免進干、硬食物，以免發(fā)生食管穿孔。局部水腫

3、使進食困難加重，應(yīng)作好解釋2. 化療病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)(三) 手術(shù)病人的護理1、術(shù)前護理(1) 一般護理前2周戒煙，訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰，治療口腔慢性病灶(2) 消化道準(zhǔn)備1) 消除食管黏膜水腫、炎癥術(shù)前3天給流質(zhì)飲食，餐后溫開水漱口并飲水沖洗食管餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液食管梗阻病人術(shù)前3天每晚插胃管用抗生素生理鹽水沖洗食管2) 行結(jié)腸代食管者做好腸道準(zhǔn)備術(shù)前35日口服腸道抗生素如甲硝唑或新霉素術(shù)前2日進無渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗3) 手術(shù)日晨放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管緩慢輕柔通過梗阻部位，通2、術(shù)后護理(1) 一般護理生命體征平穩(wěn)后取半臥位觀察生

4、命體征記錄24小時液體出入量觀察傷口敷料有無脫落及滲血滲液等(2) 胸腔閉式引流管護理維持胸腔閉式引流通暢出現(xiàn)以下情況考慮有活動性出血術(shù)后 3小時內(nèi)引流量每小時 100ml ,鮮紅色并有較多血凝塊病人煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等出現(xiàn)以下情況提示乳糜胸：引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁(3) 胃腸減壓護理擠壓引流管保持通暢引流不暢可用少量生理鹽水低壓沖洗 胃管脫出后不再插入結(jié)腸代食管術(shù)后吸出大量血性液體，或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀考慮結(jié)腸有壞死可能，通知醫(yī)生并協(xié)助處理(4) 飲食的護理術(shù)后35日內(nèi)嚴(yán)格禁飲禁食(包括不能吞咽唾液)留置十二指腸營養(yǎng)管病人停止胃腸減壓后滴入少量溫鹽水，次日開始

5、滴入3840 C營養(yǎng)液，每次200300ml如無不適可逐漸增加至 20002500ml /d術(shù)后10天拔除十二指腸營養(yǎng)管，經(jīng)口進流食術(shù)后2周改半流食未留置十二指腸營養(yǎng)管病人禁食56日后給全清流食，每 2小時100ml,每日6次1周后改為半流食，再1周后進普食。(5) 并發(fā)癥的觀察與處理1) 吻合口痿最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后57天臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、呼吸困難、胸痛、患側(cè)胸腔積氣積液。全身中毒癥狀明顯，重者發(fā)生感染性休克。處理：禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染治療和營養(yǎng)支持等2) 乳糜胸胸導(dǎo)管損傷所致3) 肺不張、肺部感染3、胃造痿病人護理目的：灌注食物或術(shù)后行胃腸減壓(1) 灌食前準(zhǔn)

6、備選擇合適的食物，最好現(xiàn)用現(xiàn)配(2) 灌食方法半臥位灌食速度勿過快，每次勿過多灌完后用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管(3) 造痿管護理早期每周更換一次導(dǎo)管一個月后形成痿后可拔除痿管，灌食前插入保持造痿口周圍皮膚清潔在痿口周圍涂氧化鋅軟膏，或貼保護膜防止皮膚發(fā)生糜爛七、健康教育1、指導(dǎo)飲食1）少食多餐，細(xì)嚼慢咽2）高熱能、高蛋白、易消化的軟食3） 病人進食后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難癥狀為胸腔內(nèi)胃膨脹壓迫心肺所引起。餐后2小時不能平臥4）食物反流癥狀較重者睡眠時應(yīng)把枕頭墊高。服用抑制胃酸分泌的藥物5）戒煙酒，避免過燙及辛辣等刺激性食物6）防止晚期吻合口痿禁食帶骨、刺等硬質(zhì)食物。質(zhì)硬的藥片或藥丸研碎后服用7）教

7、會長期胃造痿病人自我護理的方法2、結(jié)腸代食管術(shù)后結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞臭氣味，應(yīng)向病人解釋。半年后癥狀逐步減輕，指導(dǎo) 病人注意口腔衛(wèi)生3、循序漸進進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉4、定期復(fù)查模擬練習(xí)1、食管癌早期的臨床表現(xiàn)為A. 食管內(nèi)異物感B. 難咽半流質(zhì)食物C. 難咽流質(zhì)食物D. 營養(yǎng)不良E. 聲音嘶啞參考答案：A2、適用于確診食道癌的檢查方法是A. 鋇餐B. CTC. 食道鏡D. 食道拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查E. MRI參考答案：C3、食管癌術(shù)后護理錯誤的是A.腸功能恢復(fù)前嚴(yán)格禁食禁水B.維持胸腔閉式引流的通暢C霧化吸入促進痰液排除D. 胃管拔除后仍不能立即進食E. 胃管脫出應(yīng)立即重插參考答案：E第二節(jié)胃

8、癌病人護理一、病因及分類1、病因疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉幽門螺旋桿菌其他：飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、遺傳2、分類早期胃癌：癌組織浸潤限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進展期胃癌：癌組織已浸潤肌層、漿膜層或漿膜層外組織3、淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑二、臨床表現(xiàn)1、癥狀早期無明顯癥狀，半數(shù)病人較早出現(xiàn)上腹隱痛，一般服藥后可暫時緩解。當(dāng)胃竇梗阻時有惡心、嘔吐宿食，賁門部癌可有進食梗阻感。少量出血時糞便隱血試驗陽性。晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)。2 體征體檢早期可僅有上腹部深壓痛；晚期病人可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)肝臟等遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫塊

9、。三、輔助檢查1、內(nèi)鏡檢杳胃鏡是最有效方法2、實驗室檢查糞便隱血試驗陽性潰瘍病人規(guī)律性疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，且糞便隱血試驗陽性，提示癌變可能四、治療原則1、手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)主要方法（2）微創(chuàng)手術(shù)（3）姑息性切除術(shù)（4）短路手術(shù)2、化療3、其他治療五、護理問題1、焦慮或恐懼 與胃癌確診、手術(shù)危險性、并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與下列因素有關(guān)：攝入食物不足，消化吸收不良；腫瘤所致消耗性代謝；消化道對化療的反應(yīng)；禁飲食、嘔吐等3、舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：胃癌穿孔、出血、幽門梗阻、化療副作用及手術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥六、護理措施1、緩解病人的焦慮與恐懼2、

10、改善病人的營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前營養(yǎng)支持能進食者：三高、低脂肪、易消化和少渣的食物不能進食者：靜脈輸液補充足夠熱量，必要時輸血漿或全血（2）術(shù)后營養(yǎng)支持護理1）腸外營養(yǎng)支持2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持3）飲食護理拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯，逐漸恢復(fù)飲食少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物少量多餐3、采用有效措施，促進舒適感（1）血壓穩(wěn)定取低半臥位（2）保持有效的胃腸減壓（3）鎮(zhèn)痛（4）休息4、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護理（1）術(shù)后胃出血1）病情觀察2）胃腸減壓正常情況下術(shù)后24小時有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超100 300ml。術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，應(yīng)警惕大出血3）先保守處理，如果出血量超過每小時500ml ,手術(shù)處理。（2）感染1）完善術(shù)前胃腸道和呼吸道準(zhǔn)備2）全麻清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后低半臥位3）口腔護理4）保持腹腔引流通暢5）術(shù)后早期活動（3）吻合口痿和殘端破裂1）術(shù)前準(zhǔn)備2）胃腸減壓：妥善固定