湖北省縣級醫(yī)院臨床重點?？圃u分標(biāo)準(zhǔn)1

1、2013年湖北省縣級醫(yī)院臨床重點?？圃u分標(biāo)準(zhǔn)序心考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)條件1601發(fā)展環(huán) 境10分醫(yī)院有?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)的組織機構(gòu)3查醫(yī)院文件和分管院領(lǐng)導(dǎo)工作日志無組織機構(gòu)不得分，有機構(gòu)未履行職責(zé)扣2分醫(yī)院有扶持重點?？平ㄔO(shè)的政策或措施4查有關(guān)資料政策措施齊全得4分；政策措施不元善或不齊全得2 分；無明確的政策、措施或不落實不得分醫(yī)院制定有重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃3查有關(guān)資料規(guī)劃欠合理得1分；無中長期發(fā)展規(guī)劃不得分2?？埔?guī)模 30分獨立單元，科室布局合理10查醫(yī)院有關(guān)文件；現(xiàn)場查看科室布局、就診流程指示、 重點?？瓶剖覙?biāo)識無重點專科科室設(shè)置文件不得分；布局不符合要求不得分；醫(yī)院感染管理不符和要

2、求不得分；就診流程不清晰、 不合理不得分；科室標(biāo)識不規(guī)范、不清楚、不醒目扣8分床位數(shù)10查醫(yī)院有關(guān)文件，并現(xiàn)場查看病床總數(shù)30張得10分,每少1張扣1分業(yè)務(wù)用房每床使用面積60平方米，每 床病床凈使用面積6平方米，（業(yè) 務(wù)用 房不包括輔助用房）10每床使用面積工業(yè)務(wù)用房面積/床位數(shù)。每床凈使用面積二 病房面積/床位數(shù)。查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看業(yè)務(wù)用房每床使用面積60平方米得5分，每減少10 平方米扣2分；每床病床凈使用面積6平方米得5 分，每減少1平方米扣2分，少于4平 方米不得分3支撐條件45分評估前三年醫(yī)院每年對?？平?jīng)費投入不低 于20萬兀人民幣10查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)每少10

3、萬元減5分?？平ㄔO(shè)經(jīng)費有專賬，?？顚Ｓ?查帳溥、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)無專賬、無?？睢⑽磳Ｓ镁坏梅謱？漆t(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項 目需要，具有先進性和適宜性20現(xiàn)場查看專科必備的儀器情況，查看儀器的使用記錄（參 照指南）設(shè)備滿足所開展技術(shù)項目需要得10分；醫(yī)療設(shè)備具有先進性得6分，具有適宜性得4分序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)科室能夠滿足?？瓢l(fā)展需要10查看相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊伍情況及設(shè)施設(shè)備情況相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊伍整體實力強得5分，設(shè)備設(shè)施滿足需要得5分4科室管理 75分科室有發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及年度總 結(jié)5查評審前3年內(nèi)有關(guān)資料無發(fā)展規(guī)劃扣2分；無工作計劃扣2分；無年度總結(jié)

4、扣1分專科有醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量的 管理制度，每月有科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄, 并落實玦陷整改。10查資料、查記錄；隨機抽查2名醫(yī)務(wù)人員進行考核未成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織不得分；無質(zhì)量管理制度扣5分；每月未定期檢查不得分；1人不熟悉質(zhì)量官理制度扣3分?？朴薪ㄈ膷徫宦氊?zé)，并能認真履 行亍10查資料，現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)、護人員各1名進行考核無崗位職責(zé)不得分，崗位職責(zé)不健全扣2分；1人不熟悉崗位職責(zé)扣3分開展臨床路徑管理20查開展臨床路徑相關(guān)文件、資料及工作記錄，抽查10份 病歷根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求認真開展臨床路徑工作c 根據(jù)本院本科室實際情況，制定并實施臨床路徑，工作 有記錄，資料完整得20分

5、；開展了臨床路徑，工作無 記錄或記錄集不完整得10分；未開展不得分根據(jù)醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試 行），開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（1）改變護理工作模式，實行責(zé)任制整 體護理；（2）依據(jù)科室專業(yè)特點及護理工 作量，合理配置護士； （3）根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行） 等文件，結(jié)合病房實際，細化分級護理標(biāo) 準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目，患者的護理級 別與患者病情和自理能力相符30查人事報表、護士排班表等相關(guān)資料，現(xiàn)場查看，隨機 抽查2名護士進行考核，并隨機詢問病人病房護士數(shù)與病房實際床位數(shù)的比例低于 0.4 : 1 扣10分，每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量超過8個扣 5分，依賴患者家屬自聘護工護理患

6、者扣5分；1名病 人護理級別和病情不相符扣5分；1名護士對優(yōu)質(zhì)護理 服務(wù)有關(guān)內(nèi)涵不清楚扣5分技術(shù)隊伍1105學(xué)科帶 頭人34分副高以上職稱10查職稱證書非副高級以上職稱不得分主持科內(nèi)?？撇榉棵磕瓴簧儆?30次，10查相關(guān)資料主持科內(nèi)?？撇榉棵磕晟儆?30次，每少1次扣1 分，扣完為止；序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)主持科研項目（國家級、省級、市級）10查評審前3年內(nèi)獲準(zhǔn)批件，多個項目可累加計分，最圖 不超過標(biāo)準(zhǔn)分國家級10分，省級8分，市級6分發(fā)表論文2篇（統(tǒng)計源以上）4查評審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以 上期刊雜志少一篇扣2分6學(xué)科什 干22分有3個以上明確的學(xué)科骨干6查有

7、關(guān)資料少1名扣2分主治以上職稱6查有關(guān)資料1名不具備主治以上職稱扣2分年主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐?次以上10查相關(guān)資料1名學(xué)科骨干主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐苌儆?次扣2分7?？漆t(yī) 師隊伍 18分專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；?？漆t(yī) 師人數(shù)合理8隨機抽查3名專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格；醫(yī)師人數(shù)不 低于0. 2人/床有1人不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格不得分；醫(yī)師床位比不達 標(biāo)扣6分高級、中級、初級所占比例6查職稱證書，局級、中級、初級人員占醫(yī)師總數(shù)比 例為3: 4 : 3各級人員比例可上下浮動10%范圍，超出范圍比例失調(diào)不得分老中青醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，層次分明4查相關(guān)資料結(jié)構(gòu)層次清楚，人數(shù)近似得4分；人數(shù)比例明顯失調(diào)

8、 扣4分8護理隊 伍21分建立專科護理質(zhì)量管理組織，有護理質(zhì)量 持續(xù)改進的實施計劃和管理目標(biāo)6查看相關(guān)資料及工作記錄未建立?？谱o理質(zhì)量管理組織不得分；無實施計劃和 管理目標(biāo)扣3分；無質(zhì)量分析記錄和改進措 施扣3分護士長業(yè)務(wù)水平局，管理能力強，符 合科 室工作要求5考核護士長掌握業(yè)務(wù)情況及科室管理情況對業(yè)務(wù)不熟悉扣3分；對科室管理情況不清楚扣2分定期開展護理專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)，整體護理業(yè) 務(wù)能力強10查有關(guān)資料，現(xiàn)場考核2名護士本?？谱o理能力無培訓(xùn)計劃扣3分，無考核記錄扣5分；1名護 士業(yè)務(wù)能力不熟悉扣5分9人才培 養(yǎng)15分有?？迫藛T培訓(xùn)計戈IJ、措施及落實5查資料無計劃不得分，無培訓(xùn)記錄扣 3分選送

9、科室人員到外院進修學(xué)習(xí)，每年不少 于2人次，進修時間不少于6個月/人次10查看評審前3年內(nèi)相關(guān)證書6個月/人次，6人以上（含6人）得10分；每減少1 人次扣2分醫(yī)療服務(wù)能力與水平42010總體水 平具有合理的學(xué)組設(shè)置，能夠獨立開展二級 醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項目20由評審專家組結(jié)合專業(yè)實際確定8-10個二級醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項目。查閱相關(guān)病歷和資料，評價專常規(guī)技術(shù)項目缺一項扣4分序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)70分科技術(shù)的總體水平和其地位科室病床使用率10查資料病床使用率V 90激止評審；病床使用率95%得滿分, 每降低1%扣2分科室平均年出院人數(shù)10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年出院

10、人數(shù)情況綜合打分科室平均年門診人次10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年門診人次情況綜合打分科室平均住院日W 15天10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表每上升一天扣3分。BJ一個專業(yè)的?？迫绻跇?biāo)準(zhǔn) 之內(nèi)其最短天數(shù)按滿分計數(shù)，其他酌情給分科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表降低1次扣3分11亞?？?建設(shè)30分亞專科與?？瓢l(fā)展相適應(yīng)10查相關(guān)資料，實地查看并詢問醫(yī)務(wù)人員亞?？圃O(shè)置超過2個以上得10分，1個得5分，沒有 不得分具有較高的技術(shù)水平和服務(wù)能力20查詢相關(guān)病例和資料，由專家結(jié)合本專業(yè)實際確定2個反 映本專業(yè)水平和能力的病種或技術(shù)進行比較 評價專家綜合評價給分12技術(shù) 特色10分市內(nèi)先

11、進以上10醫(yī)院提供的評審前3年內(nèi)1項技術(shù)，評定其先進性對醫(yī)院提供的1項技術(shù)進行評估，每項技術(shù)適應(yīng)癥的 合理掌握（3分），實施效果（3分），單項技術(shù)先進 性、領(lǐng)先程度（4分）13診治能力 220分獨立開展縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)指南必備 的技術(shù)項目。成功開展指： 1、本 專科獨立完成；2、每一項目能提交評審前 3年內(nèi)的20份病歷的技術(shù)資料60按照必備技術(shù)項目的要求進行考核，每一項目查閱20份 病歷按相應(yīng)專業(yè)技術(shù)項目的條款的總數(shù)平分分值；病歷數(shù)少于10者，本項按未開展計算，大于10不足20的扣除相應(yīng)分值主要病種診斷標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)、治療手段合理、 療效滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率低60隨機抽查5個病種，每個病種抽

12、查6份病歷，查病例診 療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好 轉(zhuǎn)率、死 亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）每份病歷2分，根據(jù)病歷評價情況適當(dāng)扣分疑難重癥診治能力50抽查10份疑難重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心 技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并 癥發(fā)生率）。疑難重癥病種由專家組結(jié)合 本專業(yè)實際確 定每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當(dāng)扣分危重癥診治能力50抽查10份危重癥病歷，查病例診療方案合理性，核每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當(dāng)扣分序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥 或合 并癥發(fā)生率）。危重病種由專豕組結(jié)合本專業(yè) 實際確定14創(chuàng)新

13、 能力40分創(chuàng)新項目的數(shù)量10杳在評審前3年內(nèi)疾病診療方面的新理念、新技術(shù)、新方法的創(chuàng)新數(shù)量評審前3年，均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術(shù)水平不斷 提高，得10分；創(chuàng)新項目少，適當(dāng)扣分；臨床診療水 平停滯不前，不得分對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展有計戈IJ,并按 項目 進行管理10查項目管理資料，項目開展是否經(jīng)過論證、評估，是否 按期完成并產(chǎn)生效益無計劃、未開展不得分；有計劃已開展，但未按 項目 管理一項次扣5分。未產(chǎn)生效益不得分創(chuàng)新水平10查2項創(chuàng)新項目2項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應(yīng)用好，得10分；1項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應(yīng)用好得5分創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化情況創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力

14、強，得10分；轉(zhuǎn)化能力一般，得5分；不能轉(zhuǎn)化為臨床使用則不得分15輻射能力 50分年出院患者中外埠患者比例10%10查資料比例30%得滿分，每降低1%扣1分接受下級醫(yī)療機構(gòu)急危重癥和疑難病患者 情況20杳有關(guān)資料下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入急危重癥和疑難病患者30%得20分，每降低1%扣1分對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況（支援醫(yī)師 為主 治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師以上，且每年3 名）10杳有關(guān)資料，調(diào)取卜級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資料對3家及以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行對口支援，得5分，每 少1家扣2分；支援人數(shù)每年3名得5分，每少一名 扣2分技術(shù)推廣情況10評審前3年，每年舉辦技術(shù)推廣培訓(xùn)班未舉辦技術(shù)推廣會議或培訓(xùn)不得分，1年未舉辦扣2

15、分四醫(yī)療質(zhì)量狀況26016質(zhì)量 概況 110分合理檢杳30抽杳10份病歷，檢杳項目是否合理1份病歷不合理扣3分合理用藥50抽杳10份病歷，檢杳用藥是否合理，包括項目：用藥適 應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌 素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實 驗使用抗菌素、有否重復(fù)用藥，具體按抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則判定1份病歷不合理扣5分序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)合理用血20抽查10份用血病歷，檢查是否嚴(yán)格遵守輸血禁忌癥，臨 床用血是否科學(xué)、合理1份病歷不合理扣2分無重大醫(yī)療事故發(fā)生10查記錄發(fā)生三、四級醫(yī)療事故負主要責(zé)任不得分，次要責(zé)任5 分/次17門診30 3F專

16、家門診情況10查看相關(guān)資料及工作記錄并實地查看每天均安排中級職稱以上人員出門診，副高級以上專 家每周至少出1次門診，得10分。有一人不符合要求 扣2分開設(shè)本?？茖２￠T診10查看相關(guān)文件、實地查看開設(shè)專病門診得10分，未開設(shè)，不得分門診患者中預(yù)約掛號情況10查看相關(guān)記錄，實地查看已開展工作得10分18病區(qū)100分診斷符合率10隨機抽查20份病歷診斷符合率V 95%不得分臨床主要診斷、病理診斷符合率10隨機抽查20份病歷臨床主要診斷、病理診斷符合率V70%不得分甲級病案率15隨機抽查20份病歷甲級病案率V 90%每降1%扣3分，有丙級病歷不得分出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果10查看相關(guān)資料及隨訪記

17、錄未建立患者隨訪制度，扣 5分，重點病種的出院 患者隨訪率V 5096,扣5分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10隨機抽查10份病歷根據(jù)醫(yī)院的年出院人次、疑難危重癥比例、以及 診療 效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率） 進行綜合打分醫(yī)護人員熟練掌握“三基”知識25現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)生、護士各3名進行理論和技術(shù)操作的 考核1人不合格扣5分基礎(chǔ)護理、危重患者護理合格率95%10查資料每下降1%扣2分預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí) 行情況10查看相關(guān)資料制度健全、落實到位得10分。有1項缺項或1處不落 實扣3分19滿意度 評價病人滿意度調(diào)查大于95%20隨機調(diào)查30名病人滿意度低于95%每降

18、低1%扣3分，低于90%八得分序號考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)20分五科研與教學(xué)5020學(xué)術(shù)影 響16分學(xué)術(shù)委貝會任職情況6查頒發(fā)的聘書。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一 次，學(xué)科多人擔(dān)任職務(wù)，累加記分，最高分不超過標(biāo)準(zhǔn) 分市主委6分，副主委5分，常委4分、委員2分學(xué)術(shù)刊物任職情況4查雜志編輯部頒發(fā)的聘書。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù) 職稱登記一次，學(xué)科多人擔(dān)任職務(wù)，累加記分，最圖不 超過標(biāo)準(zhǔn)分相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志常務(wù)編委2分，編委1分。一人擔(dān)任數(shù) 職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次舉辦學(xué)術(shù)會議情況6查評審前3年內(nèi)會議通知、簽到表及相關(guān)材料，多次承 辦或主辦本專科的會議可累加計分，最rWj不超 過標(biāo)準(zhǔn)分省級學(xué)術(shù)會議6分，市級3分21科研項 目5分市、州級項目5查評審前3年內(nèi)第一作者獲得項目的批件?？衫鄯e計分, 總分不超過標(biāo)準(zhǔn)分有1項得5分22臨床方 向科研 成果10分市級科技獎勵（一、二、三等）5查評審前3年內(nèi)獲得成果的證書，可累積計分，不超過 標(biāo)準(zhǔn)分市一等5分、二等3分、三等2分發(fā)表中華醫(yī)學(xué)系列雜志及統(tǒng)計源期刊5查評審前3年內(nèi)發(fā)表本專業(yè)相關(guān)論者，可累積計分，不 超過標(biāo)準(zhǔn)分發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會系列雜志5分；統(tǒng)計源雜志3分23繼續(xù)醫(yī) 學(xué)教育市級繼續(xù)教育項目；深入基層舉辦繼續(xù)教 育項目（學(xué)習(xí)班、論壇）10查評審前3年內(nèi)獲批文件、項目開展