日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核標準

1、日人社辦發(fā)2011 42 號關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的通知各區(qū)縣、日照經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：為進一步發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評價體系，形成對定點醫(yī)療機構(gòu)有效的激勵約束機制，根據(jù)省人力資源和社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見的通知（魯人社辦發(fā)2010182 號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的有關(guān)事宜通知如下：一、實施圍自 2011 年起，一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行分級管理，包括尚未定級的規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和其他基層醫(yī)

2、療服務(wù)機構(gòu)。此前已實行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理的醫(yī)療機構(gòu)，其評定結(jié)果可以作為2010 年度分級管理考核的依據(jù)和參考，從2011 年起統(tǒng)一過渡到分級管理；未實行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定的其他醫(yī)療機構(gòu)，自2011 年起按本通知中的有關(guān)評價指標進行考核評定。二、評價的主要容和指標定點醫(yī)療機構(gòu)評價的主要容是，落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理及社會監(jiān)督等。根據(jù)日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核標準（附件 1 ） 、 日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)滿意率調(diào)查表（附件 2） ，原則上經(jīng)考

3、核達到90 分以上，每百人服務(wù)滿意率達90% 以上的可評定為A 級。三、定點醫(yī)療機構(gòu)分級與管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)分級定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理是對定點醫(yī)療機構(gòu)按不同類別和級別分別確定評價容和指標，并納入履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的考核，依據(jù)考核情況，將定點醫(yī)療機構(gòu)分為四個等級（AAA 級、 AA 級、 A級、無級別），并實施相應(yīng)的管理措施。定點醫(yī)療機構(gòu)分級從A 級起步，A 級每年評價一次。連續(xù)兩次評為 A 級的，可參加AA 級評定，連續(xù)兩次評為AA 級的，可參加 AAA 級評定。 AAA 級、 AA 級、 A 級定點醫(yī)療機構(gòu)的比例按國家、省有關(guān)規(guī)定確定（二）分級管理1 、 AAA 級、 AA 級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)

4、療保險經(jīng)辦機構(gòu)對評定為AAA 級、 AA 級的定點醫(yī)療機構(gòu)可采取提高預(yù)付比例、適當提高總額預(yù)付分配標準、優(yōu)先結(jié)算、簡化費用審核與結(jié)算程序等相應(yīng)的激勵措施，促進定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)自我管理、自我約束。鼓勵參保人員優(yōu)先選擇就醫(yī)，優(yōu)先確定為醫(yī)療保險門診特殊疾?。ㄩT診大病）定點醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)先推薦國、省參保人員異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，預(yù)留5% 質(zhì)量保證金。2 、 A 級定點醫(yī)療機構(gòu)采取自我約束和監(jiān)督檢查相結(jié)合的管理辦法。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，預(yù)留 10% 質(zhì)量保證金。3 、無級別定點醫(yī)療機構(gòu)各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將其作為重點檢查對象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進行普查。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，預(yù)留15%

5、質(zhì)量保證金。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年終考核結(jié)果兌付定點醫(yī)療機構(gòu)全年預(yù)留質(zhì)量保證金，兌付標準如下：年終考核總分90 分以上的，質(zhì)量保證金全額兌付；滿80 分不滿 90 分的， 扣減 15% ； 滿 70 分不滿 80 分的， 扣減 30% ， 滿 60 分不滿 70 分的，扣減45% ；不滿 60 分的全部扣除，由人力資源社會保障部門取消其定點醫(yī)療資格。四、組織實施各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)配合行政部門做好本行政區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的初步考核工作，結(jié)合日常監(jiān)督、年終考核、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和定點醫(yī)療機構(gòu)目標規(guī)化管理等情況進行綜合評價，初步審定定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理級別。市社會醫(yī)療保險事業(yè)處具體負責

6、全市定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的實施工作，按本規(guī)定選定符合評定A 級定點醫(yī)療機構(gòu)資格的數(shù)量，報市人力資源保障部門審核評定A 級定點醫(yī)療機構(gòu)，同時組織AA 級、 AAA 級定點醫(yī)療機構(gòu)的推薦工作，評價結(jié)果向社會公布。五、建立定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制對已評定級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，由評定機構(gòu)進行跟蹤監(jiān)管，如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，要降低評定級別或取消評定資格，情節(jié)特別嚴重的，可中止、取消醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格。在年度評價分級中，一次達不到A 級的， 應(yīng)取消 AA 級或 AAA 級定點資格。對未獲得級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，要加大監(jiān)督檢查力度，不斷完善各項管理措施。

7、定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理有關(guān)信息應(yīng)定期向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理辦法自2011 年起實施，請各區(qū)縣于每年 2 月 15 日前向市里報送上年度定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核情況， 同時上報 A、 AA、 AAA 級定點醫(yī)療機構(gòu)申請表（附件 3） 。對各區(qū)縣推薦的AA、 AAA 級定點醫(yī)療機構(gòu)，市人力資源保障部門組織檢查確認后，報省廳審批。附件1 ：日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核標準附件2：日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)滿意率調(diào)查表附件 3：區(qū)（縣）A、 AA、 AAA 級定點醫(yī)療機構(gòu)申請表二0一一年三月二H一日附件1:日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核標準類別項目

8、考核容分值考核標準制制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體 措施1缺一項扣0.5分度 建建立醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度和信息反饋制 度0.5至少半年一次，缺一項扣0.25 分設(shè)違規(guī)部處理制度并有相應(yīng)處理記錄0.5無制度或記錄各扣0.25分崗位設(shè)有健全的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，有一名院級領(lǐng)導(dǎo)決責基本醫(yī)療保險工作0.5領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)不健全不得分醫(yī) 療 保置及人 員配備設(shè)立醫(yī)保管理科室，并配備專職醫(yī)保管理 人員1未設(shè)立醫(yī)保管理科室的，扣 0.5分；無醫(yī)保管理人員的， 扣0.5分險顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌0.5未懸掛顯要位置不得分基 礎(chǔ) 管政策宣制度政策規(guī)定上墻公布，明示醫(yī)保就醫(yī)流 程1制度政策未上墻扣0.5分；

9、 未明示就醫(yī)流程扣0.5分1=1理傳培訓(xùn)設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺、投訴箱，并有專人負責0.5一項/、符合扣0.2分（10分）制定詳細、具體的醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃并實施0.5無培訓(xùn)計劃扣0.3分；無培 訓(xùn)記錄扣0.2分按要求報送各類報表及相關(guān)資料0.5未按要求報送的，一次扣0.2 分。積極配合經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督，及時提供需要查1未及時提供醫(yī)療檔案及有配合閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料關(guān)資料的，一次扣0.5分管理對投訴或檢查問題及時調(diào)查、核實、處理并記錄1未提供書向整改情況說明處理結(jié)果，提供書面整改情況說明的，一次扣0.5分按規(guī)定參加勞動保障年檢0.5勞動保障年檢不合格不得 分按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議1每缺席一

10、次扣0.25分信 息 系 統(tǒng) 管 理 （15 分）組織 健全配備專（兼）職（二級以上專職）管理責任人1未配備專兼職管理責任人 的扣1分配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗1未配備日常維護人員扣0.5 分，未培訓(xùn)上崗扣0.5分。系統(tǒng) 運行定期維護醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善應(yīng)用程序，保證正 常運轉(zhuǎn)4醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障未 及時處理的，一次扣1分保證信息傳輸暢通、完整、準確，并實時上傳3信息傳輸中斷1天以上的， 一次扣1分;24小時未實時 上傳的，一次扣1分；信息 不完整的，缺一項扣0.2分醫(yī)保信息隨政策及經(jīng)辦機構(gòu)提供的信息及時變 更1信息未及時變更的，一次扣0.5分按要求做好數(shù)據(jù)備份1數(shù)據(jù)未備份一次

11、扣0.5分數(shù)據(jù)采集信息數(shù)據(jù)和資料真實、完整、準確、及時2上傳信息/、真實的，一次扣1分確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失2數(shù)據(jù)出現(xiàn)篡改的，一次扣1 分目 錄 管 理 （15 分）藥 品 管 理基本藥物備藥率90%以上。目錄藥品備藥率:二 級醫(yī)院的西約達到85%以上，中成藥達到60% 以上；二級醫(yī)院西約達到75%以上，中成藥達 到50%以上；專科醫(yī)療機構(gòu)?？扑幤愤_到85% 以上;一級醫(yī)院目錄藥品占全部備藥品種的90% 以上1.5每降低1個百分點扣0.5分目錄藥品使用率85%以上1.5每降低1個百分點扣0.5分自費藥品費用占總藥費的比例：三級醫(yī)院不得高 于5%,二級醫(yī)院/、得高于3%,其它醫(yī)療

12、機構(gòu) 不得高于2%1.5每增加1個百分點扣0.5分乙類藥品費用占總藥費的比例：三級醫(yī)院不得高 于80% ,二級醫(yī)院/、得高于75% ,其它醫(yī)療機 構(gòu)不得高于70%1.5每增加1個百分點扣0.5分藥費占總住院費用的比例：三級醫(yī)院不得高于 55%,二級醫(yī)院不得高于60%,其它醫(yī)療機構(gòu) 不得高于70%2每增加1個百分點扣0.5分自費藥品費用占住院總費用比例/、高于3%1每增加1個百分點扣0.5分按照藥品限定的規(guī)定使用目錄限定藥品1未按限定使用，一次扣0.5 分診療 服務(wù) 設(shè)施 項目 管理MRI、CT、ECT檢查主要診斷陽性率分別不低于 80%、70%、60%1每增加1個百分點扣0.5分目錄診療項目使

13、用率不低于85%1每降低1個百分點扣0.5分檢查檢驗費用占總醫(yī)療費的比例：三級醫(yī)院不得 高于40% ,二級醫(yī)院/、得高于35% ,其它醫(yī)療 機構(gòu)不得高于25%1.5每增加1個百分點扣0.5分嚴格執(zhí)行醫(yī)院制劑的管理規(guī)定0.5未按規(guī)定管理/、得分新開展的診療及服務(wù)設(shè)施項目及高值醫(yī)用材料 使用，應(yīng)持相關(guān)部門批文到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備 案審批1未及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案 審批的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分醫(yī)療 費用 結(jié)算 管理（20 分）資料 提供按規(guī)定的時間、種類、數(shù)量報送結(jié)算報表1未按規(guī)定報送結(jié)算報表的， 一次扣0.5分參保人員住院結(jié)算信息資料與相關(guān)資料相符1結(jié)算信息資料與相關(guān)資料不 相符的，一次扣0.2分。

14、醫(yī)療 費用 結(jié)算住院即時結(jié)算100%2每降低1個百分點扣0.5分嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準，無自定收費 項目，超標收費、分解收費f口比照收費1發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費，扣0.5 分；發(fā)現(xiàn)1例分解收費，扣 0.5分費用 控制 指標次均住院費用、人均住院費用控制在上年度的110% 以1每增加1個百分點扣0.5分次均、人均門（急）診費用控制在上年度的110% 以1每增加1個百分點扣0.5分人年均特殊疾病門診（門診大?。┵M用控制在上 年度的110%以1每增加1個百分點扣0.5分特殊疾病門診（門診大?。┵M用中統(tǒng)籌基金支付 比例70%以上1每降低1個百分點扣0.5分平均住院日費用增長率控制在110%以1每增加

15、1個百分點扣0.5分住院費用中統(tǒng)籌基金支付比例70%以上1每降低1個百分點扣0.5分參保人員醫(yī)療費總量控制1超過限額結(jié)算的，每提高1 個百分點扣0.1分次均特殊疾病門診費用控制在上年度110%以1每增加1個百分點扣0.5分政策自付比例（住院和特病門診）/、高于15%1每增加1個百分點扣0.5分個人負 擔率政策自費比例（住院和特病門診）/、高于10%1每增加1個百分點扣0.5分總個人負擔占總醫(yī)療費比例不超過30%5每增加1個百分點扣0.5分參保身 份核實認真審核參?；颊唠S身攜帶的醫(yī)療保險證、卡， 核實住院病人的參保身份。入院48小時辦理聯(lián) 網(wǎng)確認2發(fā)現(xiàn)1例冒名的扣1分；1 例不按時聯(lián)網(wǎng)上傳信息扣

16、0.5分入出院 標準嚴格掌握出入院標準，按規(guī)定辦理住院和出院手 續(xù)2發(fā)現(xiàn)1例輕病入院、掛床住 院、分解住院和不及時為參 保人員辦理出院手續(xù)的各扣 0.5分不推諉、拒診參?；颊?每 實:妾到1例病人投訴，經(jīng)查卜口 0.5分住 院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn) 院情況嚴格轉(zhuǎn)院標準，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)11例違規(guī)轉(zhuǎn)院扣0.5分；轉(zhuǎn) 院/、告知病人或家屬到醫(yī)保 處備案的，1例扣0.5分管 理為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付圍的醫(yī) 療服務(wù)應(yīng)事先征得病人或其家屬的同意1每 實:妾到1次病人投訴，經(jīng)查卜口 0.5分（15分）知 情保證為參保人員提供普通住院病房床位，住超標 準病房的，須經(jīng)參保人員同意1每 實:妾到1次病人投訴，

17、經(jīng)查卜口 0.5分權(quán)按規(guī)定為病人提供住院費用一日清單（紙質(zhì)）, 建立自費項目和高值醫(yī)用材料參?；颊咧榇_ 認制度2L日清單扣0.5分，無自 費項目和高值醫(yī)用材料參保 患者知情確認扣0.5分異地就 醫(yī)管理為市外異地就醫(yī)參保人員和異地醫(yī)療保險經(jīng)辦 機構(gòu)提供服務(wù)1每接到0.5分1次投訴，經(jīng)查實扣對派出 社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù) 機構(gòu)管 理數(shù)據(jù)信息采集完整、準確，資料提供完整，公章、 票據(jù)規(guī)管理1一項不符合扣0.5分出院出院帶藥，急性疾病3天量，慢性疾病7天量，2每查實1例未按規(guī)定帶藥，帶藥最長不超過1個月量的原則給藥扣1分資料 提供票據(jù)打印完整、準確，主動及時為參?；颊咛峁?標準格式的醫(yī)療費用清單（紙質(zhì)）、住

18、院診斷證 明、住院費用結(jié)算單等1未按規(guī)定提供有關(guān)材料，接 到投訴一次，扣0.5分設(shè)立特殊疾病門診管理科室，并配備專職 管理人員1未設(shè)立特殊疾病門診管 理科室的，扣0.5分；無專職管理人員的，扣0.5分未設(shè)立特殊疾病門診管理茸設(shè)立特殊疾病管理窗口，告知特殊疾病門診就1窗口的，扣0.5分；未告知特ab礎(chǔ)醫(yī)流程特殊疾病門診就醫(yī)流程的，扣0.5分殊 疾官理按規(guī)定上報各類結(jié)算報表1未按規(guī)定上報結(jié)算報表的， 扣1分病 門即時結(jié)算醫(yī)療費用1未按醫(yī)保規(guī)定即時結(jié)算的， 接到投訴一次扣0.5分診未按規(guī)定建立健康檔案的，管 理檔安建立特殊疾病門診病歷檔案，檔案保存完整， 特病處方單獨保存1一例扣0.5分；特病處方不

19、 單獨保存扣0.5分，抽查缺(10少1扣0.1分分）管 理專用病歷及時、真實的記錄特殊疾病門診患者1病歷記錄/、及時的，每發(fā)現(xiàn) 一例扣0.5分；病歷記錄不覘畛舊仇真實的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分門診慢保證特殊疾病門診治療目錄合理用藥、合理檢2發(fā)現(xiàn)一例不相關(guān)用藥和檢查性病處查，不得開具不相關(guān)用藥和檢查的，扣0.5分方用藥特殊疾病用藥按最長30日劑量控制，無超劑量2發(fā)現(xiàn)一例超劑量大處方的，管理大處方或分解處方現(xiàn)象扣1分書寫規(guī)、清晰、準確、完整0.5發(fā)現(xiàn)一處方書寫/、規(guī)扣0.1 分處方 管理藥品使用符合用約規(guī)則，并符合管理規(guī)定1不符合規(guī)定1扣0.1分執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方 要求1不執(zhí)行

20、門診處方外配制度 的，舉才例扣0.5分醫(yī)門診處方合格單在95%以上0.5每降低1個百分點扣0.1分療病歷記錄出現(xiàn)錯誤的，發(fā)現(xiàn)K病歷記錄規(guī)、清晰、完整，能夠為參保人員提供1一例扣0.2分；未給參保人務(wù)病歷復(fù)印件員提供病歷復(fù)印件的，投訴質(zhì)病一例扣0.2分量 管歷 管檢查治療與病程記錄不相符目理（15分）理檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符1的，每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；偽造病歷不得分按醫(yī)囑施治，按規(guī)定保管1醫(yī)囑與治療情況不符的，每 發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分合理檢查，合理治療，合理用約，防止過度醫(yī)療重復(fù)檢查用藥的，每發(fā)現(xiàn)一或服務(wù)不足、無分解處方、分解住院等違規(guī)行為1例扣0.5分；分解處方或住 院的，一例扣0.5分控制平均住院日增長率在110%以1每增加1個百分點扣0.2分質(zhì)量 控制 指標出入院診斷符合率95%以1每增加1個百分點扣0.2分每白門診住院率8%1每增加1個百分點扣0.2分重復(fù)住院率15%1每增加1個百分點扣0.2分轉(zhuǎn)診率5%1每增加1個百分點扣0.2分建立定崗醫(yī)師編碼，納入醫(yī)保管理系統(tǒng)定崗醫(yī)師編碼未納入醫(yī)保管1理系統(tǒng)扣1分醫(yī)崗醫(yī)師管理及時辦理新增、注銷等定崗醫(yī)師變更情況1不及時變更1例扣0.5分實現(xiàn)定崗醫(yī)師處方檢查等醫(yī)療費用信息上傳1/、及時