三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

1、三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展         【關(guān)鍵詞】  三叉神經(jīng) 疼痛 研究進(jìn)展   三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TGN）是累及面部三叉神經(jīng)一支或幾支感覺(jué)分布區(qū)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。目前原發(fā)性TGN的發(fā)病機(jī)制不明，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)TGN發(fā)病機(jī)制提出了多種學(xué)說(shuō)或假設(shè)，主要?dú)w結(jié)為周圍病因?qū)W說(shuō)和中樞病因?qū)W說(shuō)兩大類。本文對(duì)TGN發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展作一綜述。   1周圍病因?qū)W說(shuō)   1.1三叉神經(jīng)根壓迫 

2、60; Jannetta首先認(rèn)識(shí)到血管壓迫三叉神經(jīng)根是TGN的一個(gè)原因。據(jù)報(bào)道TGN患者可見(jiàn)到在靠近三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋部位的神經(jīng)根局部被紊亂的動(dòng)脈或靜脈血管袢壓迫1。因?yàn)镸RI檢查和對(duì)TGN病人經(jīng)由顱后窩手術(shù)時(shí)都觀察到血管接觸到三叉神經(jīng)根23，除去血管壓迫可使大部分病人得到長(zhǎng)期的疼痛緩解4。血管減壓術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)5。   1994年，有人根據(jù)大量臨床研究，并在微血管壓迫理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)TGN病人進(jìn)行微血管減壓術(shù)后的三叉神經(jīng)根活檢標(biāo)本的病理學(xué)觀察，以及損傷的三叉神經(jīng)根或三叉神經(jīng)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)元異常放電行為的研究，提出一種假說(shuō)6。認(rèn)為由于三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)根的損害（如血管壓迫

3、或炎癥等造成的損害），觸發(fā)刺激就可導(dǎo)致一小簇三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元電活動(dòng)爆發(fā)成為一種高度的興奮狀態(tài)。電活動(dòng)從這個(gè)“三叉神經(jīng)節(jié)點(diǎn)火焦點(diǎn)”（trigeminal ganglion ignition focus）點(diǎn)燃并向整個(gè)神經(jīng)節(jié)傳遞擴(kuò)散。經(jīng)過(guò)一個(gè)短暫的自主放電后，由于快速點(diǎn)火所產(chǎn)生的內(nèi)在抑制過(guò)程（超極化作用）使活化作用減弱并進(jìn)入不應(yīng)期。對(duì)一支或多支這種纖維所支配的面部或口內(nèi)扳機(jī)點(diǎn)的短暫刺激可引發(fā)整群纖維興奮，導(dǎo)致疼痛發(fā)作。由于原發(fā)的異常電活動(dòng)位于三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)根而不是皮膚或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此，在三叉神經(jīng)節(jié)異位陣發(fā)性的后發(fā)放間期機(jī)體感覺(jué)功能是正常的?！包c(diǎn)火假說(shuō)”解釋了TGN主要的陽(yáng)性和陰性癥狀體

4、征、發(fā)病機(jī)理和治療模式的有效性。但是，這種學(xué)說(shuō)只是一種推斷，其科學(xué)性最終必須經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)驗(yàn)證。   Barker等通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)TGN引起的面部疼痛更經(jīng)常發(fā)生在右側(cè)，大約是左側(cè)的兩倍多6。解剖學(xué)和影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人類顱窩中右側(cè)的圓孔和卵圓孔的孔徑明顯比左側(cè)的孔徑狹窄。Neto等7根據(jù)TGN病人統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，提出一種新的假說(shuō)，即TGN是由于上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)分別穿過(guò)圓孔和卵圓孔時(shí)受狹窄的通道卡壓所致。三叉神經(jīng)根受壓后，由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的髓鞘退行性改變，很可能導(dǎo)致了上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)膨大，使神經(jīng)穿過(guò)圓孔和卵圓孔時(shí)對(duì)壓迫的易感性增加，引起了TGN。臨床上發(fā)現(xiàn)

5、一些TGN病人的三叉神經(jīng)根并未受到血管的壓迫；既然三叉神經(jīng)受血管壓迫，為何患者都有時(shí)間不等的自然緩解期？這些都還無(wú)法用血管壓迫理論來(lái)解釋。   1.2原發(fā)性脫髓鞘病變   許多研究發(fā)現(xiàn)TGN患者最具特征性和代表性的改變發(fā)生于髓鞘和軸突。有作者報(bào)道三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘病變是TGN的主要病理改變和病因。他們觀察TGN患者三叉神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根的切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重脫髓鞘、髓鞘增殖和軸突扭曲等改變。Love等8對(duì)伴隨多發(fā)性硬化癥的TGN病人及頑固性TGN病人（沒(méi)有血管性壓迫損傷的病例）行神經(jīng)切斷術(shù)治療后的標(biāo)本觀察發(fā)現(xiàn)，脫髓鞘病變沿著三叉神經(jīng)根的近心端延伸，甚至到達(dá)腦

6、橋連接處。這種現(xiàn)象與血管性壓迫有些不同的是，在伴有多發(fā)性硬化癥病人的脫髓鞘區(qū)域星型膠質(zhì)細(xì)胞的突起數(shù)量多、分布范圍廣。   2中樞病因?qū)W說(shuō)   2.1 三叉神經(jīng)脊束核   早在1853年Trousseau就根據(jù)TGN患者疼痛發(fā)作時(shí)可在中腦記錄到癲癇樣放電，用抗癲癇藥物(卡馬西平、苯妥英等)治療有效等特征，從而提出三叉神經(jīng)痛可能是三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)癲癇樣活動(dòng)引起的假說(shuō)。目前許多學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核被認(rèn)為是面部傷害性傳導(dǎo)通路的二級(jí)神經(jīng)元所在。由于三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核在生理學(xué)上和解剖學(xué)上與頸髓背角是相似的，Rexeds板層結(jié)構(gòu)同樣適

7、用于三叉神經(jīng)脊束核910。故有學(xué)者用閘門控制學(xué)說(shuō)解釋TGN的發(fā)病機(jī)制。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為初級(jí)傳入纖維（A纖維）的沖動(dòng)能抑制細(xì)胞初級(jí)傳入纖維（A和C纖維）的痛信息繼續(xù)上傳。A和C纖維是痛覺(jué)傳入纖維，A纖維是非痛覺(jué)傳入纖維。在正常生理?xiàng)l件下，傳導(dǎo)傷害性信息的A纖維和C纖維終止于脊髓后角板層I和II的小細(xì)胞，而快速大量傳導(dǎo)非傷害性信息的A纖維終止于脊髓后角的板層III和IV的大細(xì)胞。粗細(xì)纖維均有側(cè)支止于膠狀質(zhì)（substantia gelatinosa，SG，相當(dāng)于板層）內(nèi)中間神經(jīng)元即閘門細(xì)胞。閘門細(xì)胞對(duì)初級(jí)傳入纖維終末起突觸前抑制作用；另一方面，后角、板層的感覺(jué)傳遞二級(jí)細(xì)胞（T細(xì)胞）的樹(shù)突也伸向閘門細(xì)胞，

8、與膠狀質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞形成突觸聯(lián)系。在膠狀質(zhì)內(nèi)，這些閘門細(xì)胞還接受腦下行纖維的抑制性控制。但是，粗纖維側(cè)支興奮閘門細(xì)胞，使閘門細(xì)胞對(duì)初級(jí)傳入纖維終末產(chǎn)生突觸前抑制效應(yīng)。因此阻止初級(jí)信息向二級(jí)感受神經(jīng)元（T細(xì)胞）的傳遞，起到減少痛信息向腦傳遞的量。反過(guò)來(lái)，細(xì)纖維側(cè)支抑制閘門細(xì)胞，去除了其突觸前抑制作用。因此，痛信息得以從初級(jí)纖維傳給二級(jí)感受神經(jīng)元（T細(xì)胞）。由于三叉神經(jīng)脊束核的損傷破壞了閘門細(xì)胞，使其對(duì)T細(xì)胞的控制作用減弱，T細(xì)胞的活動(dòng)加強(qiáng)，即破壞了對(duì)傳入的疼痛刺激的調(diào)節(jié)作用，失去了對(duì)傳入沖動(dòng)的閘門作用，使傳入沖動(dòng)很快達(dá)到總和而引起疼痛發(fā)作。Fromm等根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，提出了三叉神經(jīng)脊束核抑制機(jī)制的缺失

9、在TGN發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵的作用。   周圍神經(jīng)損傷后脊髓中的神經(jīng)纖維可發(fā)生一定程度的再構(gòu)筑。Lekan等11通過(guò)研究動(dòng)物結(jié)扎周圍神經(jīng)后引起疼痛的模型中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24周A纖維向板層II長(zhǎng)出粗壯的芽支。假如A纖維向淺層的板層II芽生并與該板層次級(jí)神經(jīng)元建立起功能性的突觸聯(lián)系，使原本由A纖維傳入的外周低閾值非傷害性信息，被芽生的側(cè)枝傳到板層II，結(jié)果被誤認(rèn)為是傷害性信息而繼續(xù)向中樞上行傳遞。Kohama等從大鼠橫斷的脊髓薄切片電生理學(xué)記錄也支持這種假設(shè)。這種機(jī)制也能較好地解釋為何TGN病人在口面部扳機(jī)區(qū)輕微的刺激就能引起劇烈疼痛發(fā)作。   

10、0;        2.2大腦皮質(zhì)參與TGN疼痛信息的處理   Nguyen等采用慢性電刺激治療去傳入疼痛（deafferentation pain，20例病人包括7例TGN病人）的研究中發(fā)現(xiàn)7例TGN病人大腦中央溝運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)慢性電刺激治療后，病人的疼痛緩解40%100%，且沒(méi)有1例產(chǎn)生癲癇樣發(fā)作。這提示大腦皮質(zhì)可能在TGN發(fā)病中也起著重要的作用。   中樞病因?qū)W說(shuō)是在TGN發(fā)病機(jī)制中起了不可忽視的作用，認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)中樞通路中類似癲癇樣活動(dòng)所致，它解釋了三叉神經(jīng)痛的持續(xù)發(fā)作性和擴(kuò)布性，

11、然而許多臨床現(xiàn)象難以解釋：TGN的發(fā)作性疼痛與其他類型的癲癇也有顯著不同，應(yīng)用某些抗癲癇有效的藥像魯米那對(duì)TGN治療無(wú)效等；絕大多數(shù)患者的疼痛并不是在整個(gè)三叉神經(jīng)范圍內(nèi)，疼痛多數(shù)發(fā)生在單側(cè)的某一分支或某一細(xì)小分支，疼痛可因面部的扳機(jī)點(diǎn)刺激所激發(fā)等，都難以用中樞病因?qū)W說(shuō)來(lái)解釋，所以該學(xué)說(shuō)有待于進(jìn)一步完善。   3其它影響因素   近年來(lái)隨著分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)研究也更加深入，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)介質(zhì)類和神經(jīng)肽類物質(zhì)，如P物質(zhì)、5HT 、內(nèi)啡呔和血管活性腸多肽等1215與TGN發(fā)作有密切關(guān)系。   此外，

12、還有罕見(jiàn)的家族性三叉神經(jīng)痛。Fleetwood16及Smyth17等學(xué)者相繼發(fā)表了家族性TGN的個(gè)案報(bào)道，提出家族性TGN發(fā)作可能是常染色體顯性遺傳。因此，推斷基因因素可能跟環(huán)境因素或飲食因素一樣，也許是TGN未知的次要的病因之一?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Nurmikko1 TJ，Eldridge PR. Trigeminal neuralgiapathophysiology， diagnosis and current treatmentJ. Br J Anaesth， 2001，87 (1)： 117-132.2 胡興越，朱先理，章士正，等.三叉神經(jīng)痛病因診斷的影像學(xué)研究J.中華神經(jīng)

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