產(chǎn)前遺傳診斷個案紀(jì)錄聯(lián)

1、Lab No：MT：£自費案£補助案產(chǎn) 前 遺 傳 診 斷 個 案 紀(jì) 錄 聯(lián)第一聯(lián) (紅)個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料姓 名年齡民國 年 月 日生 足歲個案國籍別電話家：( )公：( )手機：配偶國籍別身分證號碼/統(tǒng)一證號戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街通訊地址£同戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街產(chǎn)科史懷孕次數(shù)（包括此次）： 自然流產(chǎn)數(shù)： 人工流產(chǎn)數(shù)： 死產(chǎn)數(shù)：新生兒異常數(shù)： 病名：最後一

2、次月經(jīng)日期： 年 月 日始，月經(jīng)週期： 天，規(guī)則：£1.是2.否 懷孕週數(shù)： 週(超音波)家庭類別£一般 £低收入戶，證明文號：檢體資料採檢院所名稱採檢醫(yī)師病歷號碼檢體類別£1.絨毛£2.羊水£3.臍血抽取量 ml檢體抽取時間 年 月 日 時 分檢體外觀£1.清澈£2.混濁£3.棕褐色£4.血紅色適應(yīng)癥£££（請參閱適應(yīng)癥代碼表）其他(請註明_)檢體送檢時間年 月 日 時 分檢體收到時間年 月 日 時 分檢驗單位負(fù)責(zé)醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)師報告日期檢查項目：£ 1.細(xì)

3、胞遺傳學(xué)檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮癥4.脊髓小腦性共濟性失調(diào) 5.染色體脆折癥6.亨丁頓舞蹈癥7.血友病8.裘馨氏肌肉萎縮癥9.其他 檢驗結(jié)果及異常個案追蹤結(jié)果由檢驗單位協(xié)助填寫檢體結(jié)果細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗結(jié)果海洋性貧血基因檢驗結(jié)果上述其他檢驗£1.正常£2.正常變異型 £3.異常核型： £4.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異常 是否為Alpha+Beta thal£否：£-£-£-£(請參閱清單)£是：£-£-£-£，£

4、;-£其他，請註明： £3.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異?；蛐停?£3.培養(yǎng)失敗異常個案追蹤結(jié)果£-£產(chǎn)前異常個案追蹤結(jié)果1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn) 1-1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物已做過確認(rèn) 1-2_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物未做過確認(rèn) 2_繼續(xù)懷孕 3_自然流產(chǎn) 4_胎死腹中 5_已生產(chǎn)：地點：_ 日期： 年 月 日 5-1_生產(chǎn)外觀無異常 5-2_與產(chǎn)前遺傳診斷相符 5-3_其他 _5-4_不詳6_無法追蹤 原因： 7_其他_£遺傳諮詢服務(wù) 1_轉(zhuǎn)介至遺傳諮詢中心，醫(yī)院名稱： 2

5、_由原採檢醫(yī)師： 提供遺傳諮詢3_是否同意被訪視 £是 £否 4_其他 註：1.紀(jì)錄聯(lián)填妥後，採檢院所請自存第四聯(lián)(黃)，將第一聯(lián)至第三聯(lián)送檢驗單位。2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結(jié)果後，自存第三聯(lián)(綠)；並將補助個案之相關(guān)資料申報至健康局指定之網(wǎng)路申報及資料庫作業(yè)系統(tǒng)。Lab No：MT：£自費案£補助案產(chǎn) 前 遺 傳 診 斷 個 案 紀(jì) 錄 聯(lián)第二聯(lián)(白) 個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料姓 名年齡民國 年 月 日生 足歲個案國籍別電話家：( )公：( )手機：配偶國籍別身分證號碼/統(tǒng)一證號戶籍地址£

6、3;£ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街通訊地址£同戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街產(chǎn)科史懷孕次數(shù)（包括此次）： 自然流產(chǎn)數(shù)： 人工流產(chǎn)數(shù)： 死產(chǎn)數(shù)：新生兒異常數(shù)： 病名：最後一次月經(jīng)日期： 年 月 日始，月經(jīng)週期： 天，規(guī)則：£1.是2.否 懷孕週數(shù)： 週(超音波)家庭類別£一般 £低收入戶，證明文號：檢體資料採檢院所名稱採檢醫(yī)師病歷號碼檢體類別£1.絨毛£2.羊水£3.臍血抽取量 ml檢體抽取時間 年 月 日 時

7、分檢體外觀£1.清澈£2.混濁£3.棕褐色£4.血紅色適應(yīng)癥£££（請參閱適應(yīng)癥代碼表）其他(請註明_)檢體送檢時間年 月 日 時 分檢體收到時間年 月 日 時 分檢驗單位負(fù)責(zé)醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)師報告日期檢查項目：£ 1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮癥4.脊髓小腦性共濟性失調(diào) 5.染色體脆折癥6.亨丁頓舞蹈癥7.血友病8.裘馨氏肌肉萎縮癥9.其他 檢驗結(jié)果及異常個案追蹤結(jié)果由檢驗單位協(xié)助填寫檢體結(jié)果細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗結(jié)果海洋性貧血基因檢驗結(jié)果上述其他檢驗£1.正常£2.正常變異型

8、£3.異常核型： £4.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異常 是否為Alpha+Beta thal£否：£-£-£-£(請參閱清單)£是：£-£-£-£，£-£其他，請註明： £3.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異?；蛐停?£3.培養(yǎng)失敗異常個案追蹤結(jié)果£-£產(chǎn)前異常個案追蹤結(jié)果1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn) 1-1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物已做過確認(rèn) 1-2_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)

9、：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物未做過確認(rèn) 2_繼續(xù)懷孕 3_自然流產(chǎn) 4_胎死腹中 5_已生產(chǎn)：地點：_ 日期： 年 月 日 5-1_生產(chǎn)外觀無異常 5-2_與產(chǎn)前遺傳診斷相符 5-3_其他 _5-4_不詳6_無法追蹤 原因： 7_其他_£遺傳諮詢服務(wù) 1_轉(zhuǎn)介至遺傳諮詢中心，醫(yī)院名稱： 2_由原採檢醫(yī)師： 提供遺傳諮詢3_是否同意被訪視 £是 £否 4_其他 註：1.紀(jì)錄聯(lián)填妥後，採檢院所請自存第四聯(lián)(黃)，將第一聯(lián)至第三聯(lián)送檢驗單位。2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結(jié)果後，自存第三聯(lián)(綠)；並將補助個案之相關(guān)資料申報至健康局指定之網(wǎng)路申報及資料庫作業(yè)系統(tǒng)。Lab

10、No：MT：£自費案£補助案產(chǎn) 前 遺 傳 診 斷 個 案 紀(jì) 錄 聯(lián)第三聯(lián)(綠) 由檢驗單位自存?zhèn)€案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料姓 名年齡民國 年 月 日生 足歲個案國籍別電話家：( )公：( )手機：配偶國籍別身分證號碼/統(tǒng)一證號戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街通訊地址£同戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街產(chǎn)科史懷孕次數(shù)（包括此次）： 自然流產(chǎn)數(shù)： 人工流產(chǎn)數(shù)： 死產(chǎn)數(shù)：新生兒異常數(shù)： 病名：

11、最後一次月經(jīng)日期： 年 月 日始，月經(jīng)週期： 天，規(guī)則：£1.是2.否 懷孕週數(shù)： 週(超音波)家庭類別£一般 £低收入戶，證明文號：檢體資料採檢院所名稱採檢醫(yī)師病歷號碼檢體類別£1.絨毛£2.羊水£3.臍血抽取量 ml檢體抽取時間 年 月 日 時 分檢體外觀£1.清澈£2.混濁£3.棕褐色£4.血紅色適應(yīng)癥£££（請參閱適應(yīng)癥代碼表）其他(請註明_)檢體送檢時間年 月 日 時 分檢體收到時間年 月 日 時 分檢驗單位負(fù)責(zé)醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)師報告日期檢查項目：£

12、1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮癥4.脊髓小腦性共濟性失調(diào) 5.染色體脆折癥6.亨丁頓舞蹈癥7.血友病8.裘馨氏肌肉萎縮癥9.其他 檢驗結(jié)果及異常個案追蹤結(jié)果由檢驗單位協(xié)助填寫檢體結(jié)果細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗結(jié)果海洋性貧血基因檢驗結(jié)果上述其他檢驗£1.正常£2.正常變異型 £3.異常核型： £4.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異常 是否為Alpha+Beta thal£否：£-£-£-£(請參閱清單)£是：£-£-£-£，&#

13、163;-£其他，請註明： £3.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異?；蛐停?£3.培養(yǎng)失敗異常個案追蹤結(jié)果£-£產(chǎn)前異常個案追蹤結(jié)果1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn) 1-1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物已做過確認(rèn) 1-2_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物未做過確認(rèn) 2_繼續(xù)懷孕 3_自然流產(chǎn) 4_胎死腹中 5_已生產(chǎn)：地點：_ 日期： 年 月 日 5-1_生產(chǎn)外觀無異常 5-2_與產(chǎn)前遺傳診斷相符 5-3_其他 _5-4_不詳6_無法追蹤 原因： 7_其他_£遺傳諮詢服務(wù) 1_轉(zhuǎn)介至遺傳諮詢中心，醫(yī)院名稱

14、： 2_由原採檢醫(yī)師： 提供遺傳諮詢3_是否同意被訪視 £是 £否 4_其他 註：1.紀(jì)錄聯(lián)填妥後，採檢院所請自存第四聯(lián)(黃)，將第一聯(lián)至第三聯(lián)送檢驗單位。2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結(jié)果後，自存第三聯(lián)(綠)；並將補助個案之相關(guān)資料申報至健康局指定之網(wǎng)路申報及資料庫作業(yè)系統(tǒng)。Lab No：MT：£自費案£補助案產(chǎn) 前 遺 傳 診 斷 個 案 紀(jì) 錄 聯(lián)第四聯(lián) (黃)由採檢醫(yī)院、診所自存?zhèn)€案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料姓 名年齡民國 年 月 日生 足歲個案國籍別電話家：( )公：( )手機：配偶國籍別身分證號碼/統(tǒng)一證號戶

15、籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街通訊地址£同戶籍地址£££ 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區(qū)市 里 街產(chǎn)科史懷孕次數(shù)（包括此次）： 自然流產(chǎn)數(shù)： 人工流產(chǎn)數(shù)： 死產(chǎn)數(shù)：新生兒異常數(shù)： 病名：最後一次月經(jīng)日期： 年 月 日始，月經(jīng)週期： 天，規(guī)則：£1.是2.否 懷孕週數(shù)： 週(超音波)家庭類別£一般 £低收入戶，證明文號：檢體資料採檢院所名稱採檢醫(yī)師病歷號碼檢體類別£1.絨毛£2.羊水£3.臍血抽取量 ml檢體

16、抽取時間 年 月 日 時 分檢體外觀£1.清澈£2.混濁£3.棕褐色£4.血紅色適應(yīng)癥£££（請參閱適應(yīng)癥代碼表）其他(請註明_)檢體送檢時間年 月 日 時 分檢體收到時間年 月 日 時 分檢驗單位負(fù)責(zé)醫(yī)師監(jiān)督醫(yī)師報告日期檢查項目：£ 1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮癥4.脊髓小腦性共濟性失調(diào) 5.染色體脆折癥6.亨丁頓舞蹈癥7.血友病8.裘馨氏肌肉萎縮癥9.其他 檢驗結(jié)果及異常個案追蹤結(jié)果由檢驗單位協(xié)助填寫檢體結(jié)果細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗結(jié)果海洋性貧血基因檢驗結(jié)果上述其他檢驗£1.正常&

17、#163;2.正常變異型 £3.異常核型： £4.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異常 是否為Alpha+Beta thal£否：£-£-£-£(請參閱清單)£是：£-£-£-£，£-£其他，請註明： £3.培養(yǎng)失敗£1.正常£2.異?；蛐停?£3.培養(yǎng)失敗異常個案追蹤結(jié)果£-£產(chǎn)前異常個案追蹤結(jié)果1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn) 1-1_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物已做過確認(rèn) 1-2_已做人工流產(chǎn)/引產(chǎn)：地點：_，流產(chǎn)/引產(chǎn)物未做過確認(rèn) 2_繼續(xù)懷孕 3