臨床路徑與單病種匯總分析制度

1、臨床路徑與單病種匯總分析制度為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定臨床路徑與單病種匯總分析管理制度。一、 各科室臨床路徑與單病種開展應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相 適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施 和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)單病種的診 療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。二、設(shè)立組織，加強督導。在院長的領(lǐng)導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展臨床路徑與單病種工作，并負責該工 作的管理、督導。醫(yī)院成立臨床路徑與單病種管理領(lǐng)導小組， 隸屬

2、于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定臨床路徑管 理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導、監(jiān)控、評估、匯總、分析，協(xié)調(diào)臨床路徑、單病種實施過程中遇到的問題。三、相關(guān)科室成立（醫(yī)療質(zhì)量控制小組）臨床路徑、單 病種實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任 成員，主管醫(yī)師主要負責臨床路徑和單病種的實施，臨床路 徑和單病種實施過程的效果評價和分析，醫(yī)務(wù)科負責相關(guān)材 料的收集、記錄和整理、信息匯總上報。四、各臨床科室主任負責向醫(yī)務(wù)科匯總上報每月臨床路徑登記表、臨床路徑變異登記表。五、根據(jù)匯總表進行質(zhì)量控制，評估分析改進（一） 進入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確；2.無其他合并癥、并發(fā)癥

3、和伴發(fā)??；3.病人自愿（簽署知情同意書）4.診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。5、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目 的患者（二） 實施過程控制與變異分析臨床路徑收集、記錄變異制度為了保證臨床路徑工作順利開展，制定本制度。出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當退出臨 床路徑：1.在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā) 癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；2.在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完 成臨床路徑的。5.臨床路徑的變異的處理：臨床路徑的變異是指患者 在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù) 臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當 遵循以下步驟：（1）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師 版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（2）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共 同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原 因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或 修正變異的方法。（4）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論， 找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論