圍手術期酸堿、電解質失衡處理辦法級研究生講稿

1、圍手術期酸堿、電解質失衡處理辦法級研究生講稿第一節(jié)第一節(jié) 圍手術期酸堿失衡的處理圍手術期酸堿失衡的處理概概 述述是圍手術期常見的臨床醫(yī)學問題是圍手術期常見的臨床醫(yī)學問題 可威脅病人生命安全可威脅病人生命安全 圍手術期酸堿失衡的處理圍手術期酸堿失衡的處理n正常生理功能的維持需要適宜的酸堿度正常生理功能的維持需要適宜的酸堿度n血液中酸堿平衡主要依靠體內的血液中酸堿平衡主要依靠體內的 H H+ +、HCOHCO3 3- -、COCO2 2 的的濃度來維持濃度來維持n血氣分析可判斷機體的呼吸和代謝功能血氣分析可判斷機體的呼吸和代謝功能一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義正常

2、：正常：7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40，意義：，意義：n正常酸堿平衡正常酸堿平衡n酸堿平衡失常，代償期酸堿平衡失常，代償期n混合型酸堿平衡失常，相互抵消混合型酸堿平衡失常，相互抵消 PH值值異常異常PHPH值意義：值意義：nPH7.35PH7.45PH7.45，堿血癥，堿血癥n人體人體PHPH值病理范圍為值病理范圍為6.87.86.87.8一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義PH值值包括包括SBSB和和ABAB。正常情況下，。正常情況下，SB=AB=2227mmol/LSB=AB=2227mmol/L，發(fā)生呼吸性酸堿失衡時：發(fā)生呼吸性酸

3、堿失衡時：nABSBABSBABSB，提示呼酸，提示呼酸一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義HCO3-正常值為正常值為35-45mmHg35-45mmHg。n升高：通氣不足，呼酸升高：通氣不足，呼酸n降低：過度通氣，呼堿降低：過度通氣，呼堿n代謝性因素亦可使代謝性因素亦可使PaCOPaCO2 2發(fā)生代償性升高或降低。發(fā)生代償性升高或降低。一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義PaCO2BEBE是指在標準條件下，將血漿或全血的是指在標準條件下，將血漿或全血的PHPH滴定至滴定至7.407.40時所需要的酸的量。時所需要的酸的量。nBEBE正常

4、值為正常值為3mmol/L3mmol/LnBEBE的病理范圍：的病理范圍：-30mmol/L30mmol/L-30mmol/L30mmol/L一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義BEnAG=NaAG=Na+ +(Cl(Cl- -HCOHCO3 3- -) =12) =12（101014mmol/L14mmol/L）n反映代謝性因素反映代謝性因素AG增大血氯正常型代謝性酸中毒（固定酸增多）增大血氯正常型代謝性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代謝性酸中毒（正常血氯增大型代謝性酸中毒（HCO3-丟失）丟失） 一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨

5、床意義AGnAGAG增大是某些混合性代酸和代堿病人酸中毒的唯一增大是某些混合性代酸和代堿病人酸中毒的唯一證據(jù)證據(jù)AGAG30mmol/L30mmol/L，肯定存在有機酸酸中毒，肯定存在有機酸酸中毒AGAG202029 mmol/L29 mmol/L，約，約71%71%存在有機酸酸中毒存在有機酸酸中毒AG0.5AG0.5（HCOHCO3 3- -1616）：存在機酸酸中毒。）：存在機酸酸中毒。 一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義AG酸堿失衡的診斷依據(jù)：酸堿失衡的診斷依據(jù)：n病因病因n病程病程n治療措施治療措施n電解質電解質n血氣檢查結果血氣檢查結果二、酸堿失衡的診斷

6、二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷最常用指標：酸堿失衡的診斷最常用指標：nPHPHnPaCOPaCO2 2nHCOHCO3 3- - nBEBEnAG AG 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷診斷酸堿失衡的常用指標診斷酸堿失衡的常用指標 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的分類酸堿失衡的分類分類分類名稱名稱代謝性參數(shù)代謝性參數(shù)（BE、HCO3-）呼吸性參數(shù)呼吸性參數(shù)（PaCO2）PH單單純純性性代酸代酸下降下降下降（代償）下降（代償）下降或正常偏酸下降或正常偏酸代堿代堿上升上升上升（代償）上升（代償）上升或正常偏堿上升或正常偏堿呼酸呼酸上升（代償）上升（代償）上升上升下降或正常偏酸下

7、降或正常偏酸呼堿呼堿下降（代償）下降（代償）下降下降上升或正常偏堿上升或正常偏堿復復合合型型雙雙重重型型代酸并呼酸代酸并呼酸下降下降上升上升下降下降代酸并呼堿代酸并呼堿下降下降下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常代堿并呼酸代堿并呼酸上升上升上升上升上升、下降或正上升、下降或正常常代堿并呼堿代堿并呼堿上升上升下降下降上升上升代酸并代堿代酸并代堿上升（上升（AG增加）增加）下降、上升或正下降、上升或正常常下降、上升或正下降、上升或正常常三三重重型型呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG增高性代謝增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒性酸中毒和代謝性堿中毒上升（上升（AG增加）增加）上升上升下降、上升或

8、正下降、上升或正常常呼吸性堿中毒合并呼吸性堿中毒合并AG增高性代謝增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒性酸中毒和代謝性堿中毒上升（上升（AG增加）增加）下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷圍手術期危重病人的血氣解釋原則圍手術期危重病人的血氣解釋原則 PHaPaCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)平均值平均值7.4040250正常范圍正常范圍7.35-7.4535-4522-273臨床可接受范圍臨床可接受范圍7.30-7.5030-5020-301010堿血癥堿血癥7.45酸血癥酸血癥45肺泡過度通氣（呼肺泡過度通氣（呼吸性堿中毒）

9、吸性堿中毒）35急性通氣衰竭急性通氣衰竭50二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷標準酸堿失衡的診斷標準 n 酸血癥：酸血癥：PH7.35PH7.45PH7.45n 代酸：代酸：BE-3mmol/LBE-3mmol/L或或HCOHCO3 3- -22mmol/L3mmol/LBE3mmol/L或或HCOHCO3 3- -27mmol/L27mmol/Ln 呼酸：呼酸：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHgn 呼堿：呼堿：PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 根據(jù)根據(jù)PHPH值確定有無酸血癥或堿血癥值

10、確定有無酸血癥或堿血癥 n PH=7.40PH=7.40時，則要根據(jù)時，則要根據(jù)PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -的改變幅的改變幅度及兩者變化關系進行分析有無酸血或堿血癥。度及兩者變化關系進行分析有無酸血或堿血癥。 Case Case PH=7.40，PaCO2 =51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA)二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 確定導致確定導致PHPH值發(fā)生改變的原發(fā)性因素值發(fā)生改變的原發(fā)性因素 PH值與值與PaCO2、BE或或HCO3-的變化關系進行分析的變化關系進行分析 判斷標準判斷標準 :PH=7.40，

11、PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCase PH=7.33， PaCO2=61，BE=+6二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 確定酸堿失衡是單純型還是復合型素確定酸堿失衡是單純型還是復合型素 PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -呈反向變化，則為復合型呈反向變化，則為復合型 PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -呈反向變化，則有兩種可能：呈反向變化，則有兩種可能： 單純型酸堿失衡：單純型酸堿失衡： 屬繼發(fā)代償改變屬繼發(fā)代償改變 復合型酸堿失衡復合型酸堿失衡 ：代償速率、代償

12、幅度和限度：代償速率、代償幅度和限度 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 代償與失代償?shù)呐袛啻鷥斉c失代償?shù)呐袛嗯R床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預計代償公式臨床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預計代償公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變原發(fā)改變 代償反應代償反應 預計代償公式預計代償公式 代償極限代償極限 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO21.51.5HCO3HCO38 82 2 1.33 kPa1.33 kPa 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO240400.90.9H

13、CO3HCO35 5 7.33 kPa7.33 kPa 急性呼酸急性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO32424PaCO2PaCO20.070.071.51.5 30mmol30mmolL L 慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO32424PaCO2PaCO20.350.355.55.58 8 42mmol42mmolL L 急性呼堿急性呼堿 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO32424PaCO2PaCO20.20.22.52.5 18mmol18mmolL L 慢性呼堿慢性呼堿 PaCO2PaCO2 HCO3H

14、CO3 HCO3HCO32424PaCO2PaCO20.50.52.52.5 121215mmol15mmolL L 注：注： “” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā)“” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā) 有“”者為變化值有“”者為變化值 代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達到的最小值或最大值。代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達到的最小值或最大值。 n 代償與失代償?shù)暮喴着袛喾椒ù鷥斉c失代償?shù)暮喴着袛喾椒?原發(fā)代酸，原發(fā)代酸，PaCOPaCO2 2= = BEBE或或HCOHCO3 3- -1.2mmHg1.2mmHg 原發(fā)代堿，原發(fā)代堿，PaCO2= BE或或HCO3-0.6mmHg 原發(fā)

15、呼酸，原發(fā)呼酸， BE或或HCO3-= PaCO20.35mmol/L 原發(fā)呼堿，原發(fā)呼堿， BE或或HCO3-=PaCO20.56mmol/L 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 代償與失代償?shù)暮喴着袛喾椒ù鷥斉c失代償?shù)暮喴着袛喾椒?代償極限值：代償極限值：BE的代償極限值的代償極限值=15mmol/L單純呼吸性紊亂時單純呼吸性紊亂時HCO3-的代償極限值的代償極限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）（慢性）PaCO2的代償極限值的代償極限值=15-60mmHgAG的代償極限值的代償極限值= 10-

16、14mmol/L，AG12mmol/L，提示有代酸，提示有代酸，AG 30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n CaseCase一位肺心病合并腹瀉病人血氣、電解質檢查結果為一位肺心病合并腹瀉病人血氣、電解質檢查結果為pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg, HCO3- = 26.6mmol/L, Na+= 137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 從血氣結果看為呼吸性酸中毒代償性高堿血癥，但從血氣結果看為呼吸性酸中毒代償性高堿血癥，但AG = Na+- (HCO3- + Cl- ) = 137-(26.6

17、+84.6) = 25.5 mmol/L，超過了，超過了代償極限，因此應診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。代償極限，因此應診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡（三重酸堿失衡（TABD）分為呼酸型）分為呼酸型TABD和呼堿型和呼堿型TABD 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷 呼酸型三重酸堿失衡的判斷呼酸型三重酸堿失衡的判斷判斷有無呼酸：判斷有無呼酸：PH7.40PH40mmHg40mmHg判斷有無代酸：判斷

18、有無代酸：AG12mmoL/LAG12mmoL/L判斷有無代堿：若判斷有無代堿：若 潛在潛在HCOHCO3 3- -預計預計HCOHCO3 3- - ，表明有代堿存，表明有代堿存在。在。 潛在潛在HCOHCO3 3- -= = 實測實測HCOHCO3 3- -+AG+AG，其中，其中AG=AG=實測實測AG-AG-12mmoL/L12mmoL/L； 預計預計HCOHCO3 3- -=24+=24+呼酸時呼酸時HCOHCO3 3- - 代償幅度代償幅度=24+HCO=24+HCO3 3- - 呼酸呼酸。以上三項同時存在，表明存在呼酸型以上三項同時存在，表明存在呼酸型TABDTABD。 二、酸堿失

19、衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷 呼堿型三重酸堿失衡的判斷呼堿型三重酸堿失衡的判斷判斷有無呼堿：判斷有無呼堿：PH7.40PH7.40基礎上，基礎上，PaCOPaCO2 240mmHg12mmoL/LAG12mmoL/L判斷有無代堿：若判斷有無代堿：若 潛在潛在HCOHCO3 3- -預計預計HCOHCO3 3- - ，表明有代堿存，表明有代堿存在。在。 潛在潛在HCOHCO3 3- - 的計算同呼酸型的計算同呼酸型TABDTABD； 預計預計HCOHCO3 3- -=24=24呼呼堿時堿時HCOHCO3 3- - 代償幅度代償幅度

20、=24=24HCOHCO3 3- - 呼堿呼堿。以上三項同時存在，表明存在呼堿型以上三項同時存在，表明存在呼堿型TABDTABD。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷Case Case 一例急性水楊酸中毒的病人，動脈血氣結果為：一例急性水楊酸中毒的病人，動脈血氣結果為：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。試分析該病人屬何種酸堿平衡紊亂？。試分析該病人屬何種酸堿平衡紊亂？第一步，該病人第一步，該病人pH=7.45，大于標準值，大于標準值7.40，故首先可以確定有堿血癥。，故首先可以確定有堿血癥。第二步，確定原發(fā)因素，病人第二步，確

21、定原發(fā)因素，病人PaCO2=20mmHg，低于標準值，低于標準值40mmHg，而其，而其HCO3-=13mmol/L，低于標準值，低于標準值24mmol/L，因此原發(fā)因素為呼吸因素。，因此原發(fā)因素為呼吸因素。第三步，判斷是否屬復合型酸堿失衡，該病人急性起病，其第三步，判斷是否屬復合型酸堿失衡，該病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于，低于其急性的生理代償極限低值其急性的生理代償極限低值18mmol/L，因此可確診存在代謝性酸中毒。，因此可確診存在代謝性酸中毒。第四步，給出最后診斷，綜合前三步分析結果該病人診斷為呼堿并代酸。第四步，給出最后診斷，綜合前三步分析結果該病人診斷為呼堿并代

22、酸。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷CaseCase 8例慢性肺心病急性加重期病人亂？例慢性肺心病急性加重期病人亂？二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷分析項分析項目目PHPaCOPaCO2 2mmHgmmHgHCOHCO3 3- -(mmoL/L)K+(mmoL/L)Na+(mmoL/L)CL-(mmoL/L)Case 17.32056.7030.03.514390Case 27.32563.6033.04.714594Case 37.32868.7835.93.515490Case 47.27452.8024.03.813588

23、Case 57.35955.7332.35.515194Case 67.30164.5832.35.012880Case 77.36064.2835.75.614192Case 87.28371.732.83.113878三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 幽門梗阻幽門梗阻 胃液含大量胃液含大量H+、CL-、K+，正常，正常PH3，幽門梗阻可導致胃液大，幽門梗阻可導致胃液大量丟失，引起低氯、低鉀性代謝性堿中毒。量丟失，引起低氯、低鉀性代謝性堿中毒。 由于幽門梗阻可導致細胞外液量減少，因此病人表現(xiàn)出脈率快、由于幽門梗阻可導致細胞外液量減少，因此病人表現(xiàn)出

24、脈率快、脈壓減小、血壓下降、面色蒼白等。脈壓減小、血壓下降、面色蒼白等。 病人出現(xiàn)代謝性堿中毒的同時常伴有病人出現(xiàn)代謝性堿中毒的同時常伴有CL-、K+、低、低Ca2+血癥，血癥，因此嚴重者可發(fā)生心律失常、抽搐及腸麻痹。因此嚴重者可發(fā)生心律失常、抽搐及腸麻痹。 三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后大量胃液及堿性十二指腸液進入腹腔，可引起胃、十二指腸潰瘍穿孔后大量胃液及堿性十二指腸液進入腹腔，可引起化學性腹膜炎甚至化膿性腹膜炎，使大量的細胞外液進入第三間隙。穿化學性腹膜炎甚至化膿性腹膜炎，使大

25、量的細胞外液進入第三間隙。穿孔早期因大量孔早期因大量H+、CL-丟失，使細胞外液中丟失，使細胞外液中CL-濃度下降，而濃度下降，而HCO3-相對上升，相對上升，PH升高，發(fā)生低氯性代謝性堿中毒。升高，發(fā)生低氯性代謝性堿中毒。 穿孔后期由于化膿性腹膜炎的形成，引起腸麻痹，發(fā)生麻痹性穿孔后期由于化膿性腹膜炎的形成，引起腸麻痹，發(fā)生麻痹性腸梗阻，腸腔內積聚大量腸梗阻，腸腔內積聚大量HCO3-，使細胞外液中，使細胞外液中HCO3-下降，下降，PH值下降，發(fā)生代謝性酸中毒。值下降，發(fā)生代謝性酸中毒。 三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 急性機械性小腸梗阻急性機械

26、性小腸梗阻 梗阻近端腸內容物排出障礙，可使部分腸液丟失在腹腔內。梗梗阻近端腸內容物排出障礙，可使部分腸液丟失在腹腔內。梗阻部位越高，嘔吐丟失的體液就越多。高位小腸梗阻病人，丟阻部位越高，嘔吐丟失的體液就越多。高位小腸梗阻病人，丟失液中以失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+為主，同時丟失大量的為主，同時丟失大量的H+、CL-，因此病人細胞外液中堿基、酸基基本相當，但因胃腸液中因此病人細胞外液中堿基、酸基基本相當，但因胃腸液中K+比比血漿中血漿中K+多多2-4倍，且每天從腎臟排鉀約倍，且每天從腎臟排鉀約40-60mmol，故易發(fā)生低，故易發(fā)生低K+血癥及低血癥及低K+性堿中毒。性堿中毒。 低

27、位腸梗阻病人，丟失液中以低位腸梗阻病人，丟失液中以HCO3-為主，易發(fā)生代謝性酸中毒。為主，易發(fā)生代謝性酸中毒。三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 急性壞死性胰腺炎（急性壞死性胰腺炎（APAP） AP使整個小腸、大腸均發(fā)生麻痹而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及頑固性腹脹使整個小腸、大腸均發(fā)生麻痹而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及頑固性腹脹，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，丟失大量的胃腸液，可發(fā)生嚴重的水、電，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，丟失大量的胃腸液，可發(fā)生嚴重的水、電解質及酸堿失衡。解質及酸堿失衡。AP早期，體液丟失以水為主，嘔吐以胃液為多早期，體液丟失以水為主，嘔吐以胃液為多，故，故H+、CL

28、-丟失較多，使細胞外液丟失較多，使細胞外液CL-下降，下降，HCO3-相對升高，相對升高，PH上升，發(fā)生代謝性堿中毒。上升，發(fā)生代謝性堿中毒。 AP后期，發(fā)生腸麻痹時，除了后期，發(fā)生腸麻痹時，除了H+、CL-丟失外，還有大量丟失外，還有大量HCO3-丟失，故可發(fā)生混合性酸堿失衡，但以代謝性酸中毒為主。丟失，故可發(fā)生混合性酸堿失衡，但以代謝性酸中毒為主。三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 消化道外瘺消化道外瘺 常見的消化道外瘺有胃吻合口瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、膽瘺和胰常見的消化道外瘺有胃吻合口瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、膽瘺和胰瘺。消化道一旦發(fā)生外瘺，則是大

29、量體液丟失于體外，使細胞外液容量瘺。消化道一旦發(fā)生外瘺，則是大量體液丟失于體外，使細胞外液容量直接減少，發(fā)生嚴重水、電解質失衡。另外，病人不能進食，體內脂肪直接減少，發(fā)生嚴重水、電解質失衡。另外，病人不能進食，體內脂肪氧化形成酮體，蛋白質分解增加，大量酸性產物形成，發(fā)生酸堿失衡。氧化形成酮體，蛋白質分解增加，大量酸性產物形成，發(fā)生酸堿失衡。三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 消化道外瘺消化道外瘺 胃吻合口瘺：胃液中胃吻合口瘺：胃液中CL-多于多于Na+，含大量，含大量H+，故為酸性，如大量胃，故為酸性，如大量胃酸丟失，則酸丟失，則PH升高，發(fā)生代謝性低

30、氯性堿中毒。升高，發(fā)生代謝性低氯性堿中毒。 高位小腸瘺：高位小腸瘺： Na+多于多于CL-，含大量，含大量K+，細胞外液中，細胞外液中HCO3-下降，下降，發(fā)生代謝性酸中毒。發(fā)生代謝性酸中毒。 低位性小腸瘺：低位性小腸瘺：Na+、CL-量基本相當，但略偏堿性，故仍發(fā)生代謝性量基本相當，但略偏堿性，故仍發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒。三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點 消化道外瘺消化道外瘺 膽瘺：膽汁中膽瘺：膽汁中Na+、HCO3-濃度相近，膽瘺時膽汁大量丟失可造濃度相近，膽瘺時膽汁大量丟失可造成低鈉血癥、低鈉綜合征及代謝性酸中毒。成低鈉血癥、低鈉綜合征及代謝

31、性酸中毒。 胰瘺：胰液中含量胰瘺：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，多于血清，CL-含量低，呈堿性，胰含量低，呈堿性，胰瘺時大量胰液丟失可發(fā)生低鈉血癥及代謝性酸中毒。瘺時大量胰液丟失可發(fā)生低鈉血癥及代謝性酸中毒。 四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則： 首先積極治療原發(fā)疾病首先積極治療原發(fā)疾病 , ,改善肺、腎代償功能。改善肺、腎代償功能。 不同原發(fā)病其處理方法也不同，機械性腸梗阻、化膿性膽不同原發(fā)病其處理方法也不同，機械性腸梗阻、化膿性膽管炎等常需要用手術方法去除原發(fā)病。管炎等常需要用手術方

32、法去除原發(fā)病。 急性循環(huán)衰竭所致者，應在去除病因的同時糾正酸中毒。急性循環(huán)衰竭所致者，應在去除病因的同時糾正酸中毒。四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則： 大量胃腸液丟失所致的代謝性酸中毒及時補充丟失的大量胃腸液丟失所致的代謝性酸中毒及時補充丟失的HCOHCO3 3- -即可預防。即可預防。 糖尿病酮血所致者，則應及時補充胰島素以控制血糖水平糖尿病酮血所致者，則應及時補充胰島素以控制血糖水平。四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理

33、原則：代謝性酸中毒的處理原則： 輕度代謝性酸中毒（輕度代謝性酸中毒（HCOHCO3 3- -16-18 mmol/L16-18 mmol/L），只要及時補），只要及時補充生理鹽水及平衡鹽溶液糾正低血容量，通過肺、腎代償多充生理鹽水及平衡鹽溶液糾正低血容量，通過肺、腎代償多可糾正。可糾正。 重度代謝性酸中毒（重度代謝性酸中毒（HCOHCO3 3- -10 mmol/L10 mmol/L），應積極補充），應積極補充堿性藥物使堿性藥物使PHPH值快速提高。值快速提高。四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則

34、： AGAG正常或升高但非有機酸增多者正?；蛏叩怯袡C酸增多者 ,PH 7.2 ,PH 7.1pH 7.1則不需補堿則不需補堿 , ,即使即使pH 7.1 ,pH 7. 6 PH 7. 6 時時 , , 伴顯著低通氣伴顯著低通氣PaCO260 mm Hg PaCO260 mm Hg 對氯對氯化鈉和補鉀治療不佳時化鈉和補鉀治療不佳時 , ,可予補酸。可予補酸。 必要時血透治療。必要時血透治療。 四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 呼吸性酸中毒的處理原則：呼吸性酸中毒的處理原則： 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 , ,主要是積極改善通氣主要是積極改善

35、通氣 , ,控制感染控制感染，預防肺水腫和肺不張的發(fā)生，預防肺水腫和肺不張的發(fā)生 , ,必要時做氣管插管或必要時做氣管插管或氣管切開行機械通氣，以使原發(fā)升高的氣管切開行機械通氣，以使原發(fā)升高的PaCOPaCO2 2下降，一下降，一般不必盲目補堿般不必盲目補堿 , ,特別是慢性呼酸病人更應慎重。特別是慢性呼酸病人更應慎重。 四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 呼吸性堿中毒的處理原則：呼吸性堿中毒的處理原則： 應針對治療原發(fā)疾病與糾正通氣過度。可適當增加應針對治療原發(fā)疾病與糾正通氣過度?？蛇m當增加COCO2 2 的吸入或的吸入或吸入吸入O O2

36、2和和COCO2 2 的混合氣體。的混合氣體。 合并低氧血癥者合并低氧血癥者, , 注意給氧。注意給氧。 輕度呼堿只需解除原發(fā)病，不需補酸。值得注意的是切不可把輕度呼堿只需解除原發(fā)病，不需補酸。值得注意的是切不可把 HCOHCO3 3- -代償性下降誤為代謝性酸中毒而盲目使用堿性藥物糾酸。代償性下降誤為代謝性酸中毒而盲目使用堿性藥物糾酸。 四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 混合性酸堿失衡的處理原則：混合性酸堿失衡的處理原則： 首先是正確認識首先是正確認識 , ,正確判斷哪一種是原發(fā)的，哪種是代償?shù)?，代償?shù)恼_判斷哪一種是原發(fā)的，哪種是代償?shù)?，代償?shù)膶C體有利，不能盲目糾正，否則會帶來不良后果。對機體有利，不能盲目糾正，否則會帶來不良后果。 處理代謝性因素應先于呼吸性因素處理代謝性因素應先于呼吸性因素四、圍手術期酸堿失衡的處理四、圍手術期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 混合性酸堿失衡的處理原則：混合性酸堿失衡的處理原則： 混合性酸堿失衡與水電解質的關系非常密切混合性酸堿失衡與水電解質的關系非常密切 , ,脫水、低血氯、低血鉀脫水、低血氯、低血鉀