體外循環(huán)操作常規(guī)

1、體外循環(huán)操作常規(guī)1. 體外循環(huán)的術(shù)前的準(zhǔn)備： 術(shù)前一天訪視病人與檢查：包括病史（過敏史） , 全身狀況 , 重要臟器功能 , 輔助檢查及病人病情的評(píng)詁等。 與手術(shù)醫(yī)生溝通， 了解手術(shù)方案及對(duì)體外循環(huán)有無特殊要求。計(jì)算體表面積（BAS,公式BAS身高（cm） *0.0061+體重（kg）*0.0128-0.1529, 嬰幼兒 BAS=0.035咻重（kg） +0.1?；蛏?高 +體重 -60 。術(shù)前制定合理的預(yù)充計(jì)劃，根據(jù)病情，體重，手術(shù)難易等綜合 考慮選擇合適的氧合器，插管管道，微栓濾器等。以及選擇灌 注方式，溫度等。術(shù)前一天準(zhǔn)備好體外循環(huán)的物品及儀器設(shè)備： 物品：氧合器，進(jìn)口主泵管，動(dòng)脈微栓

2、濾器，臺(tái)上 配套，臺(tái)下配套管，供血管頭， 冷停跳液針頭， Y 型接管，左房減壓管， 4： 1 血冷停跳配套 管，及濾血器，ACT試紙，還有其他（單根 腔靜脈管，右房引流管 ，進(jìn)口逆行灌注管，冠 臟動(dòng)脈灌注管，換能器，測(cè)壓管，超濾器，輸血皮 條各種管道接頭，氧氣管等） 。儀器設(shè)備： a. 人工心肺機(jī)：檢查電源，要求電源要。 專用，牢靠，穩(wěn)定并檢查備用電池情況。檢查泵頭 運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及體外循環(huán)機(jī)的備用搖把是否在原位等。b.變溫水箱：檢查電源是否牢靠，是否和心肺機(jī)的專用電源分開。 開關(guān)及變溫是否良好。 水箱內(nèi) 的水是否在運(yùn)轉(zhuǎn)范圍之內(nèi)。 c. 氣源： 氧氣中心供氧 或瓶裝氧氣壓是否充足， 氣體流量表是否

3、靈敏及準(zhǔn) 確。 d. 其他監(jiān)測(cè)設(shè)備： 如氣泡監(jiān)測(cè)， 液平監(jiān)測(cè)， ACT 儀，扎帶槍，扎帶血管鉗，無菌剪刀等。2. 體外循環(huán)前的準(zhǔn)備：1) 管道安裝：氧合器，回流室動(dòng)脈微栓濾器及管道等， 在打開包 裝前應(yīng)注意外包裝是否完好無損，消毒是否過期。 在打開包裝后應(yīng)進(jìn)一步檢查有無損壞。 在無菌條件下按要求連接和安裝管道。 在連接管道 同時(shí)應(yīng)注意檢查管道是否完好。 注意血液的進(jìn)出口標(biāo)志，切勿把管道裝反 。 連接管道時(shí)注意各接頭應(yīng)光滑， 呈流線型， 以減少 渦流對(duì)血液的破壞； 各接頭務(wù)必牢靠， 必要是用扎 帶固定。 不要忘了微栓和動(dòng)脈灌注管扎帶固定。 未與臺(tái)上連接的管道端口， 應(yīng)一無菌帽蓋好， 避免 污染。

4、 把氧合器，回流室以及整個(gè)循環(huán)管道安置在體外循 環(huán)機(jī)適當(dāng)位置， 勿扭曲。 泵管裝入泵槽時(shí)， 應(yīng)特別 注意泵的旋轉(zhuǎn)方向及泵管方向。不要把泵管裝反不要忘了連接氧氣管2） 預(yù)充排氣：使用前應(yīng)詳盡地了解氧合器性能。 預(yù)充前注意裝緊抽標(biāo)本和加藥的三通。 注意在體外 循環(huán)中不得在動(dòng)脈標(biāo)本處加藥， 以防氣體進(jìn)入動(dòng)脈 供血路。預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鋏閉側(cè)支循環(huán)，以免進(jìn)氣。 部分氧合器有進(jìn)出水口的要求， 應(yīng)按要求連接出入 水管。 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)， 檢查有否滲漏，水 溫，水壓勿超過規(guī)定的要求。預(yù)充時(shí)可以從回流室或氧合氣器的快速預(yù)充口加 入液體， 加大流量直至排凈氣體。 必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路，微栓濾器等。氣體

5、排凈后，鋏閉動(dòng)，靜脈回路，調(diào)整 泵頭松緊， 排除多余液體， 加入預(yù)充液， 藥物（勿忘在預(yù)充液 里加入肝素） 等。使用膜肺應(yīng)使膜肺低于回流室或儲(chǔ)血室。 循環(huán)排氣 如發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)及時(shí)更換。保持出氣口開放狀態(tài)。 預(yù)充結(jié)束是鋏閉全部循環(huán)管道的出口端， 包括側(cè)支 環(huán)路等。3. 體外循環(huán)前中后管理：小兒成人插管插管型號(hào)選擇見附表。TOF患者的主動(dòng)脈插管 比冋體重普通患兒大一 號(hào)。管道嬰兒A型：w 13Kg 嬰兒B型：w 22Kg 兒童型：w 40Kg>40Kg用成人管道氧合器Polystan(micro),Dideco 901 w 7Kg Medtronic, Dideco 902 w 22Kg預(yù)充林

6、格液排氣后，將液體排 出，使液面降至回流室出 口處。常規(guī)加 400ml全 血，白蛋白10g。再將晶 體盡量排出，保留150ml200 ml液面即可。遇到紫纟甘型先心患者應(yīng)適 當(dāng)加血漿。體質(zhì)差、病情 重者追加白蛋白10g。林格液排氣后，將液 體排出，使液面降至 回流室出口處。常規(guī)加血定安1000ml，再 將晶體排出部分，一 般保留700-800 ml液面即可。大體重者適 當(dāng)多保留液面。體質(zhì) 差、病情重者追加白 蛋白10g或于轉(zhuǎn)流中據(jù)血?dú)庾芳訋煅?。藥物?zhǔn)5%NaHG0:100ml10%葡萄糖酸鈣：備10%葡萄糖酸鈣 ：10ml20ml25%MgSQ : 5ml5%NaHC3Q： 250ml頭孢：2

7、5%MgSQ 10ml甲強(qiáng)龍：30mg/Kg,體重頭孢：1.0g<10Kg者均用抑肽酶：500萬u抑肽酶：10萬u/Kg速尿：5mg/ 4ml速尿：5mg/ 4ml肝素：300mg肝素：200mg甲強(qiáng)龍40mg或500mg多巴胺，硝甘多巴胺，硝甘體外循環(huán)小兒成人ACT>300秒，插管，右心吸引。>480秒，開始體外 循環(huán)。用抑肽酶，需>750秒。勿忘體內(nèi)肝素化。開始程序松動(dòng)脈供血管鉗，慢慢開動(dòng)脈泵，觀察動(dòng)脈泵壓 不過高，再開放靜脈引流管，供氣，提高灌注量。 松動(dòng)脈供血管鉗，觀察動(dòng)脈泵壓表指針是否有波 動(dòng)，以此判斷動(dòng)脈插管位置是否適當(dāng)。降溫轉(zhuǎn)流開始時(shí)先不降，循環(huán)穩(wěn)定后或根

8、據(jù)手術(shù)需要 再降溫?；颊唧w內(nèi)血液與氧合器中血液溫差不應(yīng) 超過10 C,以免形成氣栓。用藥25%MgSO 2-3 ml抑肽酶：全量給入速尿：一般 5mg。5Kg左右小嬰兒給10mg大 孩子可能不給。甲強(qiáng)龍：全量給入有人喜歡加 400 ml庫 血后，轉(zhuǎn)流前加 5%NaHG0 15ml ， 10%MgSOml，10%葡萄 糖酸鈣1 ml。25%MgSO一般 5-10 ml抑肽酶：全量給入 速尿：術(shù)中無/少尿時(shí) 根據(jù)患者病情和血液 稀釋情況酌情給。阻升主停跳液灌注量2030ml/kg或450ml/m21520ml/Kg，或根據(jù)患者情況適當(dāng)增加。壓力不超過100mmHg根灌不超過250mmHg 冠狀動(dòng)脈

9、直視灌注 150200mmHg逆行灌 注不超過 90mmHg在 70-90mmHg。溫度0-4 C冷晶體停跳液1520 C含血停跳液，血：晶=4: 1。也有在500ml生理鹽水中加入25ml 15%KCl作為4： 1晶體部分。CAD患者溫誘導(dǎo)，冷停 跳。K+19.6mmol/L23mmol/L灌注壓正常范圍3050mmHg5080mmHg術(shù)前高血 壓、CABGt適當(dāng)提高。 老人灌注壓既不可過 低，也不可過高。過高加深麻醉或應(yīng)用硝甘過高：加深麻醉或應(yīng)用硝甘、尼卡地平（佩爾）過低用苯腎，般 80 g起用，不拘泥用量。同小兒灌注流量般用到90-150ml/min。大多用到2 -min。血 氣 管 理

10、PHaPaCO35-45mmHgPaQ150-250mmHgSvQ>65%,<86%HetCPB中最好達(dá)到 25%以上，停機(jī)時(shí)接近30%年輕、心腎功能好者， CPB中可以保持21 -24%，年老和心腎功 冃匕較差者最好在 25%以 上。BE-3+3mmol/L認(rèn)為是正常范圍。根據(jù)患者個(gè)體狀 況，估計(jì)其自身調(diào)節(jié)能力。<-4或-5mmol/L時(shí)，先采取措施改善組織灌注，若仍無法糾正至理想 范圍，再用5%NaHG（糾正。血糖<300mg/dl般不處理，因?yàn)樾盒g(shù)前胰島 功能障礙不常見，CPB中血糖升高多由應(yīng)激引 起，手術(shù)后恢復(fù)較好。>200-230mg/dl 開始處 理

11、，術(shù)前有糖尿病史者 處理積極。胰島素4-8U ,用后 5- 10min 復(fù) 測(cè)血糖。據(jù)血鉀濃度決 定是否同時(shí)補(bǔ)鉀。電解質(zhì)K+即可。若過高，以胰島素：糖=1 ：4比例用胰島素4-8U（根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否用 葡萄糖）。用后15min左右復(fù)查，K+不再繼續(xù) 升高即可。效果不理想，重復(fù)應(yīng)用，劑量由小到 大。Ca2+主動(dòng)脈阻斷期間一般不刻意補(bǔ)鈣。若Ca2+過低，適當(dāng)補(bǔ)充至 0.8 mmol/L 左右即可。心臟復(fù)跳 5-10min，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)鈣，使Ca2+恢復(fù)至正常生理范圍或比正常稍高。Mg2+維持在正常生理范圍。超生理預(yù)充，CPB中可維持于1-2mmol/L。在CPB開始及復(fù)溫時(shí)分二 次補(bǔ)充。溫度

12、間單手術(shù)，畀咽溫降至33 C即可，復(fù)雜手術(shù)降至28-30 C需要深低溫低流量/微流量/選擇性 腦灌時(shí)，降至22-25 C。停機(jī)時(shí)，鼻咽溫應(yīng)37 C 肛溫35 Co復(fù)溫根據(jù)手術(shù)進(jìn)程決定復(fù)溫時(shí)間。 復(fù)溫開始，即應(yīng)用 抗生素和鎂，同時(shí)逐步將空氧混合氣的氧濃度提 高。超濾7Kg者應(yīng)用改良超濾。 CPB中也可根據(jù)實(shí)際情 況進(jìn)行超濾，不必刻意 等到停機(jī)后。若估計(jì)炎 癥反應(yīng)程度較重，可進(jìn) 行零平衡超濾。心功能差，循環(huán)淤血患 者，雖術(shù)前Het較低， 但血谷量大，超濾后， 可提高Het。主動(dòng)脈開放鼻咽溫復(fù)至33-34 Co鼻咽溫復(fù)至 34-35 Co瓣膜置換手術(shù)/術(shù)前有 心律失常/估計(jì)發(fā)生室 顫可能性大者，于主

13、動(dòng) 脈開放前用利多卡因100m®輔助循環(huán)保持循環(huán)穩(wěn)定即可，不急于還容量。停機(jī)前適當(dāng) 還血。停CPB患者循環(huán)穩(wěn)定，溫度適中，血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范 圍，可逐漸減少輔助流量直至停止CPB尿量有尿即可。認(rèn)為尿量過多可影響容量和內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定。血液保護(hù)主泵槽內(nèi)應(yīng)用管徑較粗的泵管， 以減輕轉(zhuǎn)速較高 的主泵對(duì)血液的擠壓破壞。 心內(nèi)吸引和左房減壓 應(yīng)用較細(xì)管道以減少血-異物界面，并盡量防止 負(fù)壓過大。CPB結(jié)束后，回收機(jī)器余血。深低溫低流量/溫度22-25 C。若只需停循環(huán)幾分鐘時(shí)，鼻咽溫降至28 C即可。流量5-10ml/Kg min。選擇性腦灌一般為 10 ml/Kg min，不大于15 ml/K

14、g min?，F(xiàn)多用右鎖 骨下動(dòng)脈插管，另一側(cè)經(jīng)導(dǎo)尿管插入左頸總動(dòng) 脈，進(jìn)行雙側(cè)腦灌。選 擇 性 腦 灌 注復(fù)灌間隔停循環(huán)20 min，復(fù)灌10 min。復(fù)灌指標(biāo)SvQ<65%氧儲(chǔ)備停循環(huán)前約10 min,將空氧混合氣的氧濃度調(diào)至 100%以增加組織中的氧儲(chǔ)備。復(fù)灌期間，氧濃度調(diào)至80%即可?；謴?fù)流量恢復(fù)流量后，先將 SvQ提高至正常，以償還氧 債。復(fù)溫SvQ提高至80%后，再逐漸復(fù)溫。藥物應(yīng)用復(fù)溫至鼻咽溫28 C左右，再應(yīng)用藥物。1. 甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg。2. 甘露醇成人用量 1.0g/Kg，小兒用量0.5g/Kg，大人偏小，小人偏大。目前用量均偏小或不用。復(fù)雜先心病患兒易合并腦血管畸形，用甘露醇應(yīng)、/、亠 '_'C'>A注意。3. 白蛋白：預(yù)充液中加總量的 1/2，復(fù)溫時(shí)加另1/2。4. 5%NaHCQ:根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定用量。嬰幼兒深低溫CPB血?dú)夤芾鞵H-穩(wěn)態(tài)。在保證SvQ>60%勺基礎(chǔ)上降低通氣量， 以提高PCQ。低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸低溫期間不糾酸，以利于氧合血紅蛋白釋放氧。 復(fù)溫后，根 據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)糾酸。體重（K