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文檔簡介
1、入院記錄姓名:籍貫:性別:現(xiàn)住址:年齡:工作單位:民族:入院日期:婚姻:記錄日期:職業(yè):病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:與患者關(guān)系:既往史:平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)高血壓、 糖尿病、高血脂病史,否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史,無輸血史及血制品輸注史,否 認(rèn)藥物、食物過敏史,預(yù)防接種史不詳/規(guī)律。個人史:生于原籍,職業(yè),未到過牧區(qū)及疫區(qū),無冶游、吸毒史,無吸煙、飲 酒史, 婚育史: 初潮14歲,(5-7/30-60 ) 2009-9-28,月經(jīng)周期及經(jīng)期正常,經(jīng)量中等,色暗紅,無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚,配偶體健,無離異、再婚、喪偶史。育有 1子,孕1產(chǎn)1,均為順產(chǎn)。家族史:父母均體健
2、,兄弟姐妹 體健,無家族史及潰傳病史。體格檢查生命體征: T C P次/分R 次/分 Bp / mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正常面容,自如表情,自動體位,正常步態(tài), 神志清楚,語態(tài)清晰,查體合作。皮膚粘膜:色澤未見異常,未見皮疹、黃染、出血點(diǎn)及瘀斑,未見脫屑、紫癜。 毛發(fā)分布正常,皮膚溫、濕度正常,彈性正常,未見水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 頭部:頭顱大小正常,未及壓痛、包塊、凹陷。眼瞼正常,結(jié)膜無水腫,無充血, 鞏膜無黃染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。未見外耳廓 畸形,雙側(cè)外耳道無分泌物,無乳突牙痛,聽力粗側(cè)未及異常。鼻外形正常,副 鼻竇
3、區(qū)無壓痛??诖郊t潤,粘膜未見異常,腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿,伸舌居 中,無震顫,牙齦正常,牙列齊,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部:無抵抗,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居 中,雙側(cè)甲狀腺不大,無震顫及血管雜音。胸部:胸廓:胸廓對稱,無畸形,胸骨無壓痛,胸壁無隆起或凹陷。肺部:視診:雙側(cè)呼吸動度一致,肋間隙正常。觸診:雙側(cè)語顫均等,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5肋間肺下界肩胛下角線:右第10肋間,左第10肋間;移動度: 右 6cm,左 6cm。聽診:呼吸規(guī)律清晰,未聞及干濕性羅音,語音傳導(dǎo)對稱,無胸膜摩擦音。心臟:視診:心前
4、區(qū)無隆起,心尖搏動未見異常,其他部位未見異常搏動 觸診:心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處, 未及震顫,危及胸膜摩擦感。叩診:心界相對濁音界正常,如右表:聽診:心率80次/分,律齊,心音有力,A2 >右肋間左P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,誤額外心音,n無奔馬律,無開瓣音,無心包摩擦音。出血管:未及脈搏短促、奇脈、水沖脈、交替脈、毛I(xiàn)V細(xì)血管搏動征、大血管槍擊音等周圍血管征V征。左鎖中線距前正中 6cm腹部:視診:腹平坦、對稱,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張,未見手術(shù)瘢痕,臍正常,無疝。觸診:腹軟,無壓痛、反跳痛、肌緊張,未及液波震顫及振水音,肝脾未 觸及,未及腹部包塊。叩診:鼓音,無移動性濁音,肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽診:腸鳴音正常存在,無亢進(jìn),未聞及血管雜音。生殖器:未查。直腸肛門:未查。脊柱:未見異常,棘突未及壓痛,未及叩痛,活動正常。四肢:四肢無畸形,活動自如。關(guān)節(jié)無紅腫、強(qiáng)直,下肢靜脈無曲張,未見杵狀 指,肌肉無壓痛,無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng):痛 / 溫覺未及異常,觸覺未及異常,位置覺未及異常。肌張力正常,無肢體偏癱,肌力V級,腹壁反射正常,雙側(cè)肱二、三 頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè) Babinski 征( - )、Chaddock 征(-)、O
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