入院記錄模板

1、入院記錄姓名：籍貫：性別:現(xiàn)住址：年齡：工作單位：民族：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者:主訴：現(xiàn)病史：與患者關(guān)系:既往史：平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)高血壓、 糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史，無輸血史及血制品輸注史，否 認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳/規(guī)律。個人史：生于原籍，職業(yè)，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，無冶游、吸毒史，無吸煙、飲 酒史, 婚育史： 初潮14歲，(5-7/30-60 ) 2009-9-28，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，配偶體健，無離異、再婚、喪偶史。育有 1子，孕1產(chǎn)1，均為順產(chǎn)。家族史：父母均體健

2、，兄弟姐妹 體健，無家族史及潰傳病史。體格檢查生命體征： T C P次/分R 次/分 Bp / mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，自如表情,自動體位，正常步態(tài), 神志清楚，語態(tài)清晰，查體合作。皮膚粘膜：色澤未見異常，未見皮疹、黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，未見脫屑、紫癜。 毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 頭部：頭顱大小正常,未及壓痛、包塊、凹陷。眼瞼正常,結(jié)膜無水腫，無充血, 鞏膜無黃染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。未見外耳廓 畸形，雙側(cè)外耳道無分泌物，無乳突牙痛，聽力粗側(cè)未及異常。鼻外形正常，副 鼻竇

3、區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，粘膜未見異常，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿，伸舌居 中，無震顫，牙齦正常，牙列齊，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居 中，雙側(cè)甲狀腺不大，無震顫及血管雜音。胸部：胸廓：胸廓對稱，無畸形，胸骨無壓痛，胸壁無隆起或凹陷。肺部：視診：雙側(cè)呼吸動度一致，肋間隙正常。觸診：雙側(cè)語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5肋間肺下界肩胛下角線：右第10肋間，左第10肋間；移動度： 右 6cm,左 6cm。聽診：呼吸規(guī)律清晰，未聞及干濕性羅音，語音傳導(dǎo)對稱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前

4、區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，其他部位未見異常搏動 觸診：心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處, 未及震顫，危及胸膜摩擦感。叩診：心界相對濁音界正常，如右表：聽診：心率80次/分,律齊，心音有力，A2 >右肋間左P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，誤額外心音，n無奔馬律，無開瓣音，無心包摩擦音。出血管：未及脈搏短促、奇脈、水沖脈、交替脈、毛I(xiàn)V細(xì)血管搏動征、大血管槍擊音等周圍血管征V征。左鎖中線距前正中 6cm腹部：視診：腹平坦、對稱，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)瘢痕，臍正常，無疝。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未及液波震顫及振水音，肝脾未 觸及，未及腹部包塊。叩診：鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常存在，無亢進(jìn)，未聞及血管雜音。生殖器：未查。直腸肛門：未查。脊柱：未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢：四肢無畸形，活動自如。關(guān)節(jié)無紅腫、強(qiáng)直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀 指，肌肉無壓痛，無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛 / 溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體偏癱，肌力V級，腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三 頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè) Babinski 征（ - ）、Chaddock 征（-）、O