重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與檢查要點

1、重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與檢查要點 對醫(yī)院的五個重點科室（血透室、輸血科、急門診、ICU病房、產(chǎn)房、母嬰室或新生兒科）進行醫(yī)院感染管理督查。 一看、二問、三查、四反饋 根據(jù)衛(wèi)生部2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查方案、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法以及衛(wèi)生廳醫(yī)政處擬定貴州省醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則（1000分），反復學習后制定檢查標準(附后)。 評分標準：每個醫(yī)院檢查5個重點科室,每個科室20分,滿分100。每個科室檢查5個內(nèi)容(包括若干小項),每個內(nèi)容4分,缺一項扣1分,扣完為止。 1、是否布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)。治療區(qū)內(nèi)設(shè)非手觸式洗手設(shè)施，監(jiān)護區(qū)每床面積不少于9.

2、5M2,每天進行空氣消毒,每月進行空氣監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 2、工作人員進入ICU是否著裝整齊，穿專用工作服、戴帽子、口罩、換鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手及手消毒，特殊操作時戴手套，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 3、注意病人各種留置管的觀察、局部護理與消毒，每日評價是否有留置導管的必要,如不需要盡快拔管,有留置導管的相關(guān)標準。感染病人與非感染病人分開，特別是MRSA或高度耐藥菌等特殊感染的病人安置有相應(yīng)措施（現(xiàn)場提問）。 4、對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物有消毒管理措施，定期進行監(jiān)測并有監(jiān)測結(jié)果。 5、有嚴格的探視制度，并對探視人員有一定的行為規(guī)范?？剖裔t(yī)務(wù)人員

3、參加預防醫(yī)院感染知識培訓，并有培訓記錄 1、是否布局合理，嚴格劃分普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間，有健全的消毒隔離制度，對血透機定期消毒，嚴格監(jiān)測，物表、空氣、儀器表面等每月進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。 2、 工作人員定期體檢，操作時注意消毒隔離，加強個人防護，進入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存 結(jié)果備查。 3、對透析病人常規(guī)進行透析前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查，傳染病患者在隔離血液凈化間內(nèi)進行，專機透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人專機透析。加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析用水、透析液細菌總數(shù)每月監(jiān)測一次，透析用水化學污染物、內(nèi)

4、毒素檢測達標。 4、依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器，復用前應(yīng)向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽知情同意書。 5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預案。 1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。 必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進行管理和操作。 2、是否布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。保持環(huán)

5、境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。 3、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。 感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。 4、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。 5、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。 1、急門診獨立設(shè)置，布局合理，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。

6、2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。 3、建立健全日常清潔、消毒制度。各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。 4、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。 5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預案。 1、產(chǎn)房周圍環(huán)境是否清潔、無污染源，相對獨立，便于管理。布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，有隔離分娩室。 墻壁、天花板、地面無裂隙，

7、表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 2、應(yīng)根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送, 無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。3、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。 4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用

8、品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)?；加衅つw化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。 5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。 細則既是對醫(yī)院管理年活動工作的指導和推動，又是醫(yī)院評價（審）和今后醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的指南。衛(wèi)生行政部門要根據(jù)細則對醫(yī)院管理工作進行指導、評價、檢查和監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)要參照細則切實加強內(nèi)涵建設(shè)。 1.落實醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法、醫(yī)療廢棄物管理條例等相關(guān)文件，查資料，無資料扣1分，資料不全扣

9、1分。 2.建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理三級組織。無組織不得分，組織不健全扣1分。 3.專（兼）職人員配備合理，300張床位不得少于1人，300-500床不少于2人，500床不少于3人，1000床不少于5人，應(yīng)有相應(yīng)的培訓。無專（兼）職人員，不得分，人員配備不足或不合理扣1分，無培訓扣1分。 4.制定各項制度、各級人員職責，定期召開會議，有醫(yī)院感染管理工作計劃、總結(jié)。查資料，無資料扣2分，資料不全扣1分。 將醫(yī)院對感染防止所采取的方針、對策、相關(guān)技術(shù)編成指南（手冊），能夠定期進行修訂（要記錄修訂年月日）。在手冊中除了組織體制外，還有具體的醫(yī)院感染對策及職業(yè)感染對策的內(nèi)容。 在手冊

10、中有標準的預防規(guī)范，感染途徑預防規(guī)范（如：空氣、飛沫、接觸預防規(guī)范）的內(nèi)容。 對手冊中的規(guī)范要進行適時修訂，以科學根據(jù)為依據(jù)，進行必要的討論，制定有能夠被迅速推廣的相應(yīng)的具體措施。 1.醫(yī)院布局合理，重點部門有潔污通道；治療與病人洗滌區(qū)域分區(qū)明確；病室保持安靜整潔?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分。 2.手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點部門配置空氣消毒設(shè)備、洗手等設(shè)備?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 3.制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督措施，有效預防控制感染發(fā)生。查資料，無工作方案操作流程扣1分；未能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生扣1分。 根據(jù)實際情況現(xiàn)場檢查分區(qū)、布局。 同其他相關(guān)科室聯(lián)系情況。 1.制定

11、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染24小時上報院感科（室）。查資料，無監(jiān)測及報告制度扣1分。 2. 100500張病床、500張病床以上的醫(yī)院，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于8和10；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1、 0.5%和0.5；漏報率監(jiān)測，監(jiān)測病人數(shù)10%，漏報率10%。查資料，感染率超過規(guī)定扣1分。漏報率超過10%扣1分。 3.開展全面綜合性監(jiān)測與目標監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，有監(jiān)測資料、分析評價與措施。查資料，目標監(jiān)測1項/年扣1分，無分析與措施扣1分。 4.300張床位，應(yīng)開展監(jiān)測資料的計算機管理。無扣1分。 5.醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測，重點部位感染預防方案及控制的情況。查呼吸道

12、、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施，未制定方案及有效措施扣1分。 6.重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，無菌物品、無菌器械保存液、使用中消毒液、醫(yī)療器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果符合要求，不符合查原因并進行評價、分析、有改進措施。查監(jiān)測資料，未開展監(jiān)測扣2分；一項不合格扣0.5分，未查原因及改進措施扣0.5分。 7.有突發(fā)醫(yī)院感染事件及流行暴發(fā)的預案、流程、報告制度及措施等。查資料，未制定扣1分，未能及時有效控制醫(yī)院感染事件扣1分。 查醫(yī)院感染控制制度。 消毒、滅菌裝置生物學監(jiān)測的效果及評價。 查計算機管理情況。調(diào)出上月感染率監(jiān)測表。查相應(yīng)感染率、漏報率、高危因素等。

13、醫(yī)院感染突發(fā)事件的管理。 1.發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并加強對感染性疾病科建設(shè)和管理的領(lǐng)導等。無感染性疾病科，扣1分。不規(guī)范，扣0.5分。 2.三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等，布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。現(xiàn)場檢查，布局不合理酌情扣0.5-1分。 3.制定完善感染性疾病科的各項規(guī)章制度和工作流程。注重對規(guī)章制度落實情況的監(jiān)督檢查，職責明確，保證感染性疾病科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。無制度及制度未落實扣1分。 4.配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施；設(shè)有預分診等?，F(xiàn)場檢查，設(shè)施不齊全扣1分；無預分診扣1分。 查布局、分區(qū)、整合、制度、流程、設(shè)施。

14、1.布局合理及操作符合要求，設(shè)器械清潔室和消毒室?，F(xiàn)場檢查，不合理扣1分。 2.配備足夠洗手設(shè)備，操作前后洗手；操作時戴口罩、帽子。現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 3.器械消毒滅菌應(yīng)按照器具一用一消毒或滅菌原則。現(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 4.檢查器、填充器、托盤等每人用后應(yīng)消毒；修復室的印模、蠟塊等達到消毒效果；接觸病人傷口和血液的器械達到滅菌?，F(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 5.器械盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速滅菌器；不能物理滅菌的器械，使用化學滅菌劑，應(yīng)進行濃度的監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測其有效濃度，含氯消毒劑每天監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測并有記錄，不符合要求扣1分。 查著裝、洗手、戴手套、消毒液運

15、用、器械消毒滅菌及監(jiān)測（重點化學及生物監(jiān)測）。 1.手術(shù)室布局合理，區(qū)域間標志明確，環(huán)境無污染，易于衛(wèi)生清潔，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，并設(shè)三路通道。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。 2.手術(shù)間內(nèi)分布合理，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。 3. 嚴格限制非手術(shù)室人員進入，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋，進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，手術(shù)病人更換好手術(shù)專用衣褲、帽子等方能進入手術(shù)室?，F(xiàn)場檢查，一項做不到扣1分。 4.手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，標有滅菌使用起止

16、日期，凡能壓力蒸汽滅菌應(yīng)避免使用化學滅菌劑浸泡，并符合要求?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)未能達到滅菌效果或超過有效期扣1分；器械污跡、生銹，包布破損等扣1分。 5.洗手刷一用一滅菌，現(xiàn)場檢查及考核，未能達到滅菌扣1分，1人考核不合格扣1分；消毒劑及刷手程序符合要求，不符合扣1分。 6.麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定?，F(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。 7.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一人不符合扣1分。 8.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。查資料及現(xiàn)場檢查，無制度扣1分，衛(wèi)生不符合要求扣1分。

17、9.接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上的物品保持清潔，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。現(xiàn)場檢查及提問，達不到要求扣1分。 查布局、分區(qū)、清潔衛(wèi)生、隔離手術(shù)間管理、器械清洗情況、平車清潔。 1.布局合理，分區(qū)明確，治療室配備流動水洗手設(shè)施；配備空氣凈化消毒裝置?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無洗手設(shè)施扣1分。 2.合理安排病人，感染病人與非感染病人分開；特殊病人應(yīng)單獨放置。不符合要求扣 1分。 3.工作人員進入按要求著裝并洗手?，F(xiàn)場檢查及考核，1人不合格扣1分；嚴格遵守消毒隔離及無菌技術(shù)操作?，F(xiàn)場檢查與考核，達不到要求扣1分。 4.限制探視人數(shù)。查落實情況，未能落實扣1分。

18、查洗手情況、感染與非感染病人管理情況。 1.應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、 隔離室、配奶室、沐浴室等，嚴格管理?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分，未能嚴格管理扣1分。 2.病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 3.制定預防及控制暴發(fā)感染預案及措施。查資料，無制度及措施扣1分。 環(huán)境衛(wèi)生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。 1.布局合理，周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分。 2.正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存

19、放間；刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處的設(shè)置。現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 3.對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，現(xiàn)場檢查及提問，不符合要求扣1分。傳染病產(chǎn)婦消毒隔離情況如用后的一次性用品及胎盤等放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送, 無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理，一項未能達到要求扣1分。 分區(qū)、潔污通道、隔離分娩室、胎盤等廢棄物處理。 1.每名嬰兒應(yīng)有一張床位, 占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。現(xiàn)場檢查，嬰兒床與嬰兒數(shù)量成正比，無一嬰一床扣1分。 2.母嬰一方有感染性疾病

20、時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。查資料，未隔離扣1分。 3.哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 4.嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)?，F(xiàn)場檢查，達不到要求扣1分。 5.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。有，扣1分。 6.嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間，禁止探視。查資料，無制度扣1分。 7.母嬰出院后終末處理，床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒?，F(xiàn)場檢查，未執(zhí)行扣 1分。 床位配比、母嬰感染性

21、疾病管理、用具消毒、工作人員管理。 1.設(shè)有診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，布局合理?，F(xiàn)場檢查，不合理扣1分。 2.工作人員經(jīng)過院感相關(guān)知識的培訓。查培訓資料，無培訓扣1分。 3.內(nèi)窺鏡使用后去污染、清潔、消除管道中的血液、粘液等，盡量瀝干水分后再進行消毒或滅菌?，F(xiàn)場查看操作程序，不符合要求扣1分。 4.內(nèi)窺鏡檢查前常規(guī)乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施，內(nèi)窺鏡及活檢鉗等根據(jù)需要應(yīng)達到消毒或滅菌水平。查看檢查資料，達不到要求扣1分。 5.彎盤、咬嘴等器具一人一用；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理，有終末消毒?，F(xiàn)場檢查，一項不符合扣1分。 分區(qū)、培訓、流程。 1.布局合理，設(shè)普通病人及隔離

22、病人血液凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。現(xiàn)場查看，布局不合理扣1分。 2.進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手?，F(xiàn)場檢查不符合扣1分。 3.建立健全消毒隔離制度，對血液透析機等消毒，并加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析器入口液的細菌數(shù)200cfu/ml，透析器出口液的細菌數(shù)2000cfu/ml。查資料，無資料扣1分，監(jiān)測不合格扣1分。 4.一次性透析器、管路不得重復使用。重復使用扣1分。 5.工作人員定期體檢。查體檢資料，無扣1分。操作時必須注意消毒隔離，并加強個人我防護?，F(xiàn)場提問，不符合扣1分。 6.應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能

23、、肝炎病原學等化驗檢查。查閱資料，無資料扣1分。 7.傳染病患者采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。在隔離凈化間內(nèi)進行血液凈化，固定床位、專機透析，急診病人應(yīng)專機透析。現(xiàn)場檢查，做不到扣1分。 8.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時查找原因，采取控制措施。查資料，無資料扣 1分。 出、入口細菌；透析器復用；工作人員體檢；專用透析機。 1.布局合理，環(huán)境進行嚴格消毒?，F(xiàn)場查看，不符合要求扣1分。 2.按外科手術(shù)要求進行洗手?，F(xiàn)場檢查，達不到扣1分。 3.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。查資料，無資料扣1 分。 4.未界定一次性使用的導管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理；傳染性病人用

24、過的導管不得重復使用。現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分，一次性使用導管重復使用不得分。 洗手、導管使用。 1.嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療垃圾桶，操作前后要洗手。現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 2.標本及醫(yī)療廢棄物等須無害化處理?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。 3.各類器具用后及時消毒、清洗，能正確使用消毒劑?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。4.定期向全院反饋主要致病菌及其對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果。查資料，無資料扣 1分。 消毒隔離制度；洗手；標本處理；藥敏結(jié)果反饋。 1.布局合理，周圍環(huán)境無污染源。嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)；區(qū)間有實際屏障，流程線路采取強制

25、通過方式。現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無屏障扣1分。 2.有嚴格的清洗、消毒操作規(guī)程，消毒隔離制度；進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用?，F(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。 3.壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的監(jiān)測，對滅菌后質(zhì)量有檢測措施。查資料，工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測，未開展監(jiān)測扣1分；滅菌不合格扣1分。 4.滅菌包體積不超標并在有效期內(nèi)，標有起止日期；無菌包每包有化學指示劑及明顯滅菌標志；無菌物品貯存于櫥柜或架上，無菌物品存放有序；包布/容器/器械清潔、干燥符合要求。現(xiàn)場檢查無菌包，不符合扣0.5分（1件）。 5.一次性用品管理符合要求，拆除外包裝進入無菌物品貯存室?，F(xiàn)場檢查一

26、次性使用無菌醫(yī)療用品登記、保管、用后處理等，一項不符合要求扣1分。 6.有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施。現(xiàn)場檢查，消毒劑的濃度、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施，無評價及措施扣1分，措施不力扣0.5分。 7.消毒員必須持證上崗。查上崗證及現(xiàn)場考核，無證上崗扣1分，考核不合格扣1分。 布局；流程；消毒物品效果監(jiān)測。 感染監(jiān)控部門對消毒滅菌效果的原始監(jiān)測記錄 。 對消毒藥械與一次性使用的無菌醫(yī)療用品對消毒藥械與一次性使用的無菌醫(yī)療用品的管理制度與重點監(jiān)管措施。的管理制度與重點監(jiān)管措施。 當發(fā)生異常信息時，采取整改對策到位情況,（用案例與相關(guān)數(shù)據(jù)說明其措施的有效性）。 重點部門重點部門NINI管理達標情況

27、（衛(wèi)生部管理達標情況（衛(wèi)生部NINI管理管理規(guī)范）。重點部門包括：規(guī)范）。重點部門包括：門診、急診，病房，治療室、處置室、換藥室、注射室，產(chǎn)房，各類監(jiān)護室，血液凈化室，手術(shù)室，消毒供應(yīng)室，口腔科，檢驗科（實驗室），各類內(nèi)鏡室，導管室，血庫，營養(yǎng)室，洗衣房，醫(yī)院污物與廢物的管理。 查看檢驗科與感染管理的職能部門的原始查看檢驗科與感染管理的職能部門的原始記錄與定期分析報告。記錄與定期分析報告。 隔離門（急）診與病房位置和布局符合消毒隔離與流程管理的規(guī)范要求。針對特殊病種（SARS）的門診設(shè)置應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準與驗收合格后方可開診。 消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流與物流有明確的流程標識，污物處理制度與相關(guān)措施到位。 各級各類相關(guān)工作人員經(jīng)過培訓與考核合格后上崗。 具備必須防護用品，并能正確、合理、有效地使用。 具有必須的消毒藥品與設(shè)備，并能正確、合理、有效地使用。 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉消毒滅菌原則，掌握無菌技術(shù)及嚴格遵守各項操作規(guī)程?，F(xiàn)場考核，抽