三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院課件

1、三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲復(fù)審工作匯報(bào)三甲復(fù)審工作匯報(bào)三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室匯報(bào)提綱匯報(bào)提綱一、近期工作匯報(bào)一、近期工作匯報(bào)二、階段成績(jī)二、階段成績(jī)?nèi)?、主要?wèn)題三、主要問(wèn)題四、重點(diǎn)難點(diǎn)解讀四、重點(diǎn)難點(diǎn)解讀五、下一步工作計(jì)劃及要求五、下一步工作計(jì)劃及要求三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室一、近期工作匯報(bào)一、近期工作匯報(bào)634條條款款獨(dú)立條款獨(dú)立條款科室及部門科室及部門逐款核對(duì)逐款核對(duì)支撐材料支撐材料臨床、醫(yī)技臨床、醫(yī)技科室科室重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分部門統(tǒng)計(jì)分部門統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)完善制度完善制度流程預(yù)案流程預(yù)案執(zhí)行執(zhí)行臨床督查臨床督查完完成成自自查查報(bào)報(bào)告，告，迎迎接接復(fù)復(fù)審審持

2、持 續(xù)續(xù) 改改 進(jìn)進(jìn)明確目錄明確目錄領(lǐng)導(dǎo)約談?lì)I(lǐng)導(dǎo)約談復(fù)查整改復(fù)查整改全全員員參參與與貫徹落實(shí)貫徹落實(shí)職能部門職能部門履行職責(zé)履行職責(zé)督查督查監(jiān)管監(jiān)管三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室1、完善各種規(guī)章制度、流程、預(yù)案、完善各種規(guī)章制度、流程、預(yù)案2、支撐材料逐漸完善、支撐材料逐漸完善3、樣板科室建設(shè)初見(jiàn)成效、樣板科室建設(shè)初見(jiàn)成效（腫瘤外三科、肺科、婦產(chǎn)科、風(fēng)濕病科等）（腫瘤外三科、肺科、婦產(chǎn)科、風(fēng)濕病科等）4、明確臨床科室準(zhǔn)備材料目錄、明確臨床科室準(zhǔn)備材料目錄5、領(lǐng)導(dǎo)約談，調(diào)動(dòng)臨床、領(lǐng)導(dǎo)約談，調(diào)動(dòng)臨床二、階段成績(jī)二、階段成績(jī)?nèi)讋?chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三、存在問(wèn)題三、存在問(wèn)題1、差距明顯，形式嚴(yán)峻、差

3、距明顯，形式嚴(yán)峻2、臨床啟動(dòng)緩慢、臨床啟動(dòng)緩慢3、主管部門監(jiān)管不夠、主管部門監(jiān)管不夠4、持續(xù)改進(jìn)資料亟待完善、持續(xù)改進(jìn)資料亟待完善5、規(guī)章制度落實(shí)不到位、規(guī)章制度落實(shí)不到位6、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容需加強(qiáng)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容需加強(qiáng)7、病歷質(zhì)量難以滿足檢查要求、病歷質(zhì)量難以滿足檢查要求8、培訓(xùn)、演練欠缺、培訓(xùn)、演練欠缺三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室四、幾點(diǎn)注意事項(xiàng)四、幾點(diǎn)注意事項(xiàng) 診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、危急重癥病例的搶救流程（薄弱環(huán)節(jié)） 1、各科室必須制定切合本科室實(shí)際的 2、組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí) 3、重點(diǎn)：落實(shí)，規(guī)范診療行為三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)） 專科臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 1、

4、每個(gè)臨床技術(shù)準(zhǔn)備5份病歷住院號(hào) 2、科室內(nèi)不能完成，聯(lián)系相關(guān)科室彌補(bǔ) 3、門診開(kāi)展或檢查檢驗(yàn)類的技術(shù)，提供相應(yīng)門診號(hào)或檢查化驗(yàn)單編號(hào)三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室應(yīng)急預(yù)案并組織演練應(yīng)急預(yù)案并組織演練（薄弱環(huán)節(jié)）（薄弱環(huán)節(jié)） 科內(nèi)制定本科內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，至少包括： 1、消防預(yù)案 2、停電預(yù)案 3、成批傷員入住預(yù)案（部分科室除外） 4、值班人員替代預(yù)案 5、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預(yù)案 重點(diǎn)：預(yù)案的演練，做到人人熟知三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室抗菌藥物管理（重點(diǎn)）抗菌藥物管理（重點(diǎn)）合理用藥管理合理用藥管理按政策辦按政策辦三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室履職考核記錄與評(píng)價(jià)（難點(diǎn)）履職考核記錄與評(píng)價(jià)（難點(diǎn)） 腫瘤外三科

5、模式推廣考核記錄內(nèi)容： 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2、醫(yī)療質(zhì)量（門診病人量，手術(shù)臺(tái)次，收治病人數(shù)） 3、科研與教學(xué)（課時(shí)數(shù)、帶教質(zhì)量） 4、科室評(píng)價(jià)三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室保證病人診療計(jì)劃適宜性的措施保證病人診療計(jì)劃適宜性的措施（難點(diǎn)）（難點(diǎn)） 科室制定本科可執(zhí)行的措施，并落實(shí)，如： 1、根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃 2、根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景 3、診療計(jì)劃和方案由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn) 4、診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo) 落實(shí)在病歷中三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室質(zhì)量與安全管理（重點(diǎn)）質(zhì)量與安全管理（重點(diǎn)）

6、 科室質(zhì)量與安全管理小組發(fā)揮作用 統(tǒng)計(jì)本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，并分析 定期進(jìn)行活動(dòng)，有記錄。活動(dòng)內(nèi)容： 1、分析異常指標(biāo)的變化趨勢(shì)，提出改進(jìn)措施 2、科室自查診療指南、操作規(guī)范執(zhí)行情況 3、自查病情評(píng)估、診療計(jì)劃適應(yīng)性等落實(shí)情況 4、開(kāi)展病歷質(zhì)量自查，重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)情況 5、開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（如并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)等） 6、抗菌藥物治理（抗菌藥物使用合理性、預(yù)防用抗菌藥物） 7、召開(kāi)全科會(huì)議，通報(bào)院科兩級(jí)檢查通報(bào)，整改提高 以上自查根據(jù)科室實(shí)際情況，選擇性輪流進(jìn)行三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室隨訪管理隨訪管理（薄弱環(huán)節(jié)）（薄弱環(huán)節(jié)） 標(biāo)準(zhǔn)要求：貫徹落實(shí)出院患者隨訪、預(yù)約管理制度，開(kāi)展多

7、種形式的隨訪，不斷提高隨訪率 ；查看出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料 。 參照安醫(yī)二附院檢查經(jīng)驗(yàn)： 科室準(zhǔn)備對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪資料亦可以 三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室病歷質(zhì)量要求（薄弱環(huán)節(jié)）病歷質(zhì)量要求（薄弱環(huán)節(jié)） 保證每一份到病案室的病歷為合格病歷 病歷記錄的內(nèi)容要充實(shí)，能體現(xiàn)出各種核心制度能得到貫徹落實(shí)，如： 1、診療計(jì)劃、診療方案 2、各種檢查診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械有病程記錄說(shuō)明 3、診療計(jì)劃變更有病程記錄說(shuō)明 4、異常檢查結(jié)果分析評(píng)價(jià)意見(jiàn)、處理 5、危急值處理情況病歷中體現(xiàn) 6、三級(jí)查房制度、術(shù)前、疑難、死亡討論手術(shù)、手術(shù)安全核查、搶救等核心制

8、度能完整體現(xiàn) 7、患者知情同意 8、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容能體現(xiàn)查房醫(yī)師水平 9、出院記錄應(yīng)明確告知預(yù)約復(fù)診時(shí)間 10、輸血病程記錄 三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室早交班及教學(xué)查房準(zhǔn)備1、交班時(shí)間：上午8：002、交班地點(diǎn)：醫(yī)師辦公室（或示教室）3、參加人員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)，交班醫(yī)師、交班護(hù)士，接班醫(yī)師、接班護(hù)士，科內(nèi)其他正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)（師）士，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、護(hù)士長(zhǎng)在一邊正中站位，交班醫(yī)師、交班護(hù)士在另一邊正中站位（科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)面），其他醫(yī)師、護(hù)（師）士按職稱高低分別緊鄰科主任、護(hù)士長(zhǎng)依次站位。6、交班內(nèi)容

9、（1）護(hù)理交班：病人總數(shù)，出入院病人、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、危重、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人情況，患者的診斷、病情、思想波動(dòng)、治療與護(hù)理情況，留送各種標(biāo)本完成情況等。（2）醫(yī)療交班：夜間入院急癥病人除介紹病人的病史、查體、診斷、治療措施及療效外，還要介紹交班時(shí)病人的情況。危急重癥病人重點(diǎn)介紹夜間病情變化及采取的治療措施；交班時(shí)病人的情況。手術(shù)科室應(yīng)交手術(shù)病人一夜病情，以及第二天準(zhǔn)備手術(shù)的病人情況。夜間急診手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師重點(diǎn)介紹手術(shù)中情況、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)的醫(yī)療和護(hù)理措施等。7.護(hù)士長(zhǎng)介紹白天護(hù)理工作，護(hù)理工作點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。8.科主任總結(jié)夜班情況，提出

10、工作要求，以及工作安排，傳達(dá)醫(yī)院政策，落實(shí)醫(yī)院制度。9、交班流程：科主任宣布交班開(kāi)始全體醫(yī)務(wù)人員起立值班護(hù)士交班值班大夫交班護(hù)士長(zhǎng)介紹白天護(hù)理工作科主任總結(jié)夜班情況，提出工作要求危重病人要床頭交接班。三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室四、下一步工作計(jì)劃及要求四、下一步工作計(jì)劃及要求 下周進(jìn)行第三輪三甲復(fù)審督查 進(jìn)行各項(xiàng)專項(xiàng)檢查（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門） 補(bǔ)充完善自評(píng)材料 督促各部門進(jìn)行培訓(xùn)、演練 月底前進(jìn)行專家模擬評(píng)審 9月30日前完成三甲復(fù)審申報(bào)書 完成三甲復(fù)審匯報(bào)材料和幻燈制作 迎評(píng)準(zhǔn)備三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室謝謝！謝謝！三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室第一章至第六章條款第一章至第六章條款所有條款所

11、有條款檢查條款檢查條款應(yīng)達(dá)標(biāo)條款應(yīng)達(dá)標(biāo)條款D D級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)A A級(jí)級(jí)數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)要求634634636310%57157190%90%38138160%60%12712720%20%自評(píng)結(jié)果自評(píng)結(jié)果46646613313329%29%33233271%71%19919943%43%10010021%21%核心條款核心條款檢查條款檢查條款檢查條款檢查條款應(yīng)達(dá)標(biāo)條款應(yīng)達(dá)標(biāo)條款D D級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)A A級(jí)級(jí)數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例數(shù)量數(shù)量比例比例標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)要求54540 00 05454100%100%383870%70%111120%