休克的容量治療

1、編輯ppt休克的容量治療編輯ppt休克概念 有害因素刺激機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,全身組織有效灌注急劇減少，各重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損傷為特征的綜合癥。編輯ppt 迅速迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持水電酸解平衡（內(nèi)環(huán)境）改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）擴(kuò)容的目的擴(kuò)容的目的編輯ppt如何進(jìn)行擴(kuò)容治療1、擴(kuò)容的藥物2、擴(kuò)容的方法3、擴(kuò)容的目標(biāo)編輯ppt1擴(kuò)容的藥物擴(kuò)容的藥物編輯ppt 血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺(tái)或正在減少 血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血血 制制 品品編輯pp

2、t血制品不可單純用于擴(kuò)容血制品不可單純用于擴(kuò)容編輯ppt液體復(fù)蘇種類液體復(fù)蘇種類編輯ppt編輯ppt編輯ppt2編輯ppt 3編輯ppt液體復(fù)蘇種類液體復(fù)蘇種類編輯ppt天然膠體白蛋白 它是一個(gè)天然的血漿蛋白，很長(zhǎng)時(shí)間被認(rèn)為是對(duì)病人最有益的液體，作為評(píng)價(jià)其它液體的金標(biāo)準(zhǔn)。 但有些人天生沒有白蛋白，他們當(dāng)中有些人也無癥狀編輯ppt臨床比較一致的做法 不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑 不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：補(bǔ)充白蛋白的指征：2

3、525？3030？3535？編輯ppt人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史編輯ppt人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史編輯ppt人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史編輯ppt人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史編輯ppt2編輯ppt理想的人工膠體液理想的人工膠體液編輯ppt 越早越好？ 越多越好？ 越快越好？ 晶體膠體？2.擴(kuò)容的方法擴(kuò)容的方法編輯ppt12.1越早越好？越早越好？編輯ppt1越早越好？越早越好？編輯ppt7 立即擴(kuò)容 立即擴(kuò)容可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）在出血未被有效控制，為了提升血 壓大容量液體 復(fù)蘇和可以導(dǎo)致 持續(xù)出血 氧輸送不足 酸中毒 血液稀釋凝 凝血功能障礙 凝血病 體溫下降

4、 低體溫 低溫死亡三角編輯ppt6 延遲復(fù)蘇2000年Turner等臨床報(bào)告1 309例創(chuàng)傷員生存率： 早期復(fù)蘇傷員 89.6%, 延 遲 復(fù) 蘇 為 90.2%。 Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57. 為什么？ 幾乎沒有懸念的對(duì)失血性休克給予立即和大容量液體復(fù)蘇治療方法竟然得到與預(yù)料相悖的結(jié)果。 編輯ppt2.2 輸液量越多越好？充分復(fù)蘇？編輯ppt限制性液體復(fù)蘇編輯ppt2編輯ppt3 編輯ppt4 編輯ppt4低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？ 低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓

5、的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全 復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。 但目前還沒有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行 過深入的研究。 低血壓時(shí)間編輯ppt5腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動(dòng)脈壓至少90110 mm Hg。對(duì)伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。 廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應(yīng)用尚未進(jìn)行研究，不宜將其推廣到這些類型的創(chuàng)傷。限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用編輯ppt2.3 擴(kuò)容要先快后慢多快是好？編輯ppt為何需要快速補(bǔ)液時(shí)間(hr)血管內(nèi)容量編輯ppt擴(kuò)容治療 安全限度 快速輸液的嚴(yán)重并

6、發(fā)癥 充血性心力衰竭引起的肺水腫 提示肺水腫的臨床指標(biāo) PAWP CVP編輯ppt補(bǔ)液速度 實(shí)例1基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液編輯ppt補(bǔ)液速度 實(shí)例2基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 1

7、4CVP 15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液編輯ppt擴(kuò)容治療 輸液速度 確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsi

8、s and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)(2-5原則原則)每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatme

9、nt of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132編輯ppt2.4 晶體和膠體如何選擇？編輯ppt編輯ppt1編輯ppt2編輯ppt 編輯ppt1編輯ppt2編輯ppt3編輯ppt 液體選擇 基礎(chǔ)疾病 丟失液體種類 循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度 血清白蛋白水平 出血的危險(xiǎn)性編輯ppt 目標(biāo)導(dǎo)向治療； 在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行； 根據(jù)病因病情和病程及個(gè)體而定3擴(kuò)容的目標(biāo)擴(kuò)容的目標(biāo)編輯ppt以往觀點(diǎn) 糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復(fù)、四肢溫暖 目前觀點(diǎn)糾正缺氧消除氧債1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上消化道出血編輯ppt2指標(biāo) 2mmol/L正常值：pHi7.30 -6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加 編輯p