建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書-示范文本

1、中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱 深圳市XXX有限責(zé)任公司申請(qǐng)單位 深圳市XXX有限責(zé)任公司申請(qǐng)日期2010年XX月XX日中華人民共和國衛(wèi)生部制項(xiàng)目名稱 及編號(hào)深圳市XXX有限責(zé) 任公司負(fù)責(zé)人李XX聯(lián)系 人李XX申請(qǐng)單位深圳市XXX有限責(zé) 任公司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任公司單位地址深圳市XX區(qū)XX路XX號(hào)電話及郵編2563XXXX518010工程地址深圳市XX區(qū)XX路XX號(hào)工程起止時(shí)間2010年X月X日至2XXX年 X月X日占地面積1000平方米建筑面積900平方米項(xiàng)目類別新建設(shè)計(jì)單位深圳市XXX設(shè)計(jì)有限公司建筑規(guī)模900平方米總投資（萬兀）1000建設(shè)用途公共浴室申報(bào)材料編號(hào)

2、材料名稱頁數(shù)1. 建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書原件12. 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書原件13. 建設(shè)項(xiàng)目工程竣工驗(yàn)收衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告原件84. 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件15. 房屋租賃合同復(fù)印件106. 經(jīng)營場所的總平面圖和設(shè)備設(shè)施布局平面圖原件57. 企業(yè)授權(quán)委托書原件18深圳市公共場所從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識(shí)基本情況登記表原件2【以下空白】衛(wèi)生設(shè)施：1、具有相應(yīng)的更衣、沐浴等輔助房間；2、地面防滑、防滲；3、配備有浴池水凈化消毒設(shè)施；4、浴室設(shè)有通風(fēng)換氣裝置?！疽韵驴瞻住可暾?qǐng)單位公章2010年XX 月XX 日主管部門意見（公章）年 月日收到申請(qǐng)書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員備注：填寫說明1、本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫時(shí)使用鋼筆或毛筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處 以“無”字填寫。3、“項(xiàng)目類別”一欄填寫新建，改建、擴(kuò)建、還是續(xù)建。4、申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)項(xiàng)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目內(nèi)容時(shí)，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生 監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出撤銷或變更申請(qǐng)。5、呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，須提交下列材料：(1) 建筑物的選址、環(huán)境情況。(2) 設(shè)計(jì)圖紙(地形圖、總平面圖、制面圖、平面圖、立面圖、透視圖) 。(3) 衛(wèi)生專篇。根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目用途相應(yīng)提供公共衛(wèi)生專篇、放射衛(wèi)生