原發(fā)性高血壓和冠心病基本治療方案

1、原發(fā)性高血壓一、 高血壓定義：收縮壓大于等于140mmhg或（和）舒張壓大于等于90mmhg二、 病理：高血壓早期無(wú)明顯的病理變化，心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，主要是左心室肥厚盒擴(kuò)大，長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變，主要是壁腔比值增加盒血管內(nèi)腔縮小，導(dǎo)致心臟、腎組織缺血（血管內(nèi)皮功能障礙，是高血壓最早期和重要的血管損害）1） 心臟：冠心病、心室肥大、高血壓心臟病、心功能衰竭2） 腦：腦萃中、慢性腦缺血、腦血栓、腦梗死3） 腎臟：腎動(dòng)脈硬化、慢性腎功能衰竭4） 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜滲出和出血三、 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥大多數(shù)起病緩慢，漸進(jìn)，1/5患者無(wú)癥狀，一般常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)扳緊，

2、疲勞、心悸，還可出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶，氣短，心絞痛，多尿等。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大的波動(dòng)，冬季血壓較高，夏季較低，晝夜波動(dòng)，夜間較低，起床后血壓迅速升高。并發(fā)癥：1） 高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓季軍上升，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊，以及伴有痙攣小動(dòng)脈累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。2） 高血壓腦?。哼^(guò)高血壓引起腦水腫，表現(xiàn)為彌散性嚴(yán)重頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神混亂甚至昏迷，局灶性或全身抽搐。3） 腦血管?。耗X出血、腦血栓形成，腦梗塞，短暫性腦缺血發(fā)作4） 心力衰竭5） 慢性腎功能衰竭6） 主動(dòng)脈夾層四、

3、 治療原則1、 改善生活行為：1)減體重；2）、減少鈉鹽攝入；3）補(bǔ)鈣及鉀鹽；4）減少脂肪攝入；5）、戒煙限酒；6）、增加運(yùn)動(dòng)2、 降壓藥物治療3、 血壓控制目標(biāo)：小于140/90mmhg，糖尿病腎病合并高血壓小于130/80mmhg，老年人收縮壓140-150mmhg，舒張壓小于90mmhg大于65-70mmhg4、 多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)調(diào)控制五：藥物治療1、 種類：5大類，利尿劑，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑(CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）2、 降壓藥物作用特點(diǎn)：1） 利尿劑：有氫氯噻嗪類，袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）3類主要通過(guò)排

4、鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力，起效平穩(wěn)，緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，2-3周達(dá)到高峰，適用于輕中度高血壓；不利作用是低鉀血癥和影響血脂血糖血尿酸代謝，不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑可引起高鉀血癥，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全禁用，袢利尿劑用于腎功能不全時(shí)。2） 受體阻滯劑：有選擇性（1）、非選擇性（12）和兼有受體阻滯。常用的有美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾，卡位洛爾，拉貝洛爾，降壓作用是通過(guò)抑制中樞和周圍的RAAS，降壓起效迅速，強(qiáng)力，適用于不同程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛的患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差，不良反應(yīng)主要有

5、心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷；受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，并可增加氣道阻力，急性心衰、慢支哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。3） 鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非而氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓，又分短效和長(zhǎng)效。長(zhǎng)效鈣拮抗劑包括長(zhǎng)半衰期藥物如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物如拉西地平和樂(lè)卡地平；緩釋和控釋制劑如非諾地平緩釋片、硝苯地平控釋片，除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，對(duì)血脂血糖無(wú)明顯代謝影響，老年患者有較好的降壓療效，高鈉攝入不影響療效，非甾體抗炎藥不干擾降壓作用，嗜酒患者也有顯著的降壓作用，可用于合并糖尿

6、病、冠心病或外周血管病的患者，長(zhǎng)期治療還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療階段有反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心率加快，面部潮紅，頭痛，下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4） ACEI：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利鈉，降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3-4周時(shí)達(dá)到最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病、和心臟病、腎臟受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于心衰、心肌梗塞后，糖耐量減退和糖尿

7、病腎病的高血壓患者，不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫，高鉀血癥；妊娠孕婦和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，肌酐超過(guò)3mg停用。5） ARB：常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等，降壓作用起效緩慢但持久而平穩(wěn)，一般6-8周時(shí)達(dá)到最大作用，作用持續(xù)時(shí)間在24小時(shí)以上，低鹽飲食或聯(lián)合利尿劑合用能明顯增強(qiáng)療效，隨劑量加大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬，最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性咳嗽，持續(xù)治療依從性高。除以上5種外，包括交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂(lè)定，直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪，1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪；3、 降壓治療方案：可單用或聯(lián)合用，二級(jí)高血壓（

8、大于160/100mmhg）可2種以上降壓藥聯(lián)用。合理聯(lián)合治療方案：利尿劑與受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB；三種以上降壓藥聯(lián)用除有禁忌癥外必須包含利尿劑。4、 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1） 腦血管?。褐酗L(fēng)、高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過(guò)快，壓力感受器敏感性減退，易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)緩慢平穩(wěn)不減少腦血流量，選擇ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑，ACEI或利尿劑，注意從單種藥物小劑量開(kāi)始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合用藥治療。2） 冠心?。焊哐獕汉喜⒎€(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇受體阻滯劑、ACEI和鈣拮抗劑，發(fā)生過(guò)心肌梗塞患者應(yīng)選擇AC

9、EI和受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)，選長(zhǎng)效制劑，較少血壓波動(dòng)3） 心力衰竭：高血壓合并無(wú)癥狀的左心室功能不全的降壓治療，應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑，在有心力衰竭癥狀的患者應(yīng)采用利尿劑、ACEI或ARB和受體阻滯劑聯(lián)用。4） 慢性腎衰：終末期腎病時(shí)常伴有高血壓，兩者病情呈惡性循環(huán)，主要目的是延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦血管并發(fā)生，通常尋妖3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平，ACEI或ARB在早期中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量或病情晚期(肌酐大于3mg/DL)有可能反使病情惡化5） 糖尿?。?0-80%患者合并存在，約80%患者死于心腦血管病，在改善生活行為基礎(chǔ)上需要2種以上降壓藥物，ARB或ACEI、長(zhǎng)

10、效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇，ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。銷售技巧：1、 詢問(wèn)血壓有多高？曾經(jīng)有無(wú)心臟病、腦梗塞、糖尿病？2、 目前在服用那些降壓藥？感覺(jué)療效怎么樣？3、 目前有什么癥狀？4、 根據(jù)以上問(wèn)題選擇合理的治療方案。（方案見(jiàn)上）5、 配合推薦其他基本的藥物：如有腦梗塞、腦血栓推薦通脈顆粒、銀杏葉、心腦康、腦絡(luò)通等具有活血化瘀通絡(luò)的中成藥。6、 推薦軟化血管、改善血管彈性、降血脂的保健食品：天然維生素E、卵磷脂、深海魚(yú)油、海豹油等7、 交代注意事項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中常見(jiàn)的一種，各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管

11、壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。一、 病因1、 年齡、性別：多見(jiàn)于40歲以上的中老年人2、 血脂異常3、 高血壓4、 吸煙5、 糖尿病等二、 分期1、 無(wú)癥狀期2、 缺血期：由于血管狹窄而導(dǎo)致器官缺血3、 壞死期：由于急性血栓形成使血管閉塞產(chǎn)生組織壞死4、 纖維化期，長(zhǎng)期缺血：器官纖維化萎縮三、 臨床表現(xiàn)1、 一般表現(xiàn)：出現(xiàn)腦力與體力減退2、 主動(dòng)脈粥樣硬化，收縮期血壓升高，脈壓增寬等最后形成主動(dòng)脈瘤3、 冠狀動(dòng)脈硬化4、 顱腦動(dòng)脈粥樣硬化：造成腦供血不足、腦梗塞、腦萎縮5、 腎動(dòng)脈粥樣硬化：腎性高血壓、腎區(qū)疼痛、尿閉、發(fā)熱、腎萎縮、腎衰6、 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化：消化不良、腸道張力減退、便秘、

12、腹痛、腸壞死、腸梗阻和休克7、 四肢動(dòng)脈粥樣硬化：下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、痙攣疼痛、持續(xù)性疼痛甚至壞疽。四：防治1、 合理膳食2、 適量運(yùn)動(dòng)3、 注意休息4、 戒煙限酒5、 積極控制與本病有關(guān)的其他疾病五、 藥物治療1、 調(diào)節(jié)血脂：辛伐他汀、煙酸、非諾貝特等，中藥降脂2、 抗血小板凝集，阿司匹林腸溶片，氯吡格雷等3、 溶血栓：通脈顆粒、抗栓膠囊、血塞通分散片、銀杏葉膠囊等4、 改善缺血、擴(kuò)張血管5、 保健控制：天然維生素E、卵磷脂、深海魚(yú)油、海豹油等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┱既丝谒劳龅?/3-1/2，占心臟病死亡的50-70%分型：分為急性冠脈綜合征和慢性冠

13、脈癥或稱慢性缺血綜合征兩大類，前者包括不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，后者包括穩(wěn)定型心絞痛，冠脈正常的心絞痛，無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。穩(wěn)定型心絞痛（重點(diǎn)介紹）一、 臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)1、 部位：主要在胸骨體中斷或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清，常放射至左肩內(nèi)側(cè)。2、 性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可由燒灼感，但不像針刺或刀扎樣鈍性痛，偶伴有瀕死的恐懼感，有些患者僅覺(jué)得胸悶不適不認(rèn)為有痛。3、 誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)， 飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速均可誘發(fā)4、 持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后3-5分鐘之后漸漸消失，可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、 緩解方式：一般停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后可緩解，舍下含服硝酸甘油也可緩解二、 防治主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，改善供血和降低耗氧量，常服用阿司匹林75-100mg/天1、發(fā)作時(shí)治療：1）休息 2）藥物：硝酸甘油含服 0.3-0.6mg，硝酸異山梨酯5-10mg2、緩解期治療：1）受體阻滯劑：美托洛爾25-100mg 2次/日，比索洛爾 2.5-5mg 1次/日，或用卡維地洛25mg 2次/日，使用注意：本品與硝酸酯類有協(xié)同作用，用量宜偏小，以免引起體位性低血壓；停藥時(shí)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；