剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成與防治

1、剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成與防治王文琇 分娩是人類(lèi)繁衍生息必然的生理過(guò)程，產(chǎn)婦和胎兒都具有潛力能主動(dòng)參與并完成分娩過(guò) 程，而且絕大多數(shù)都是以自然分娩而告終。剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)和重癥高危妊娠、高危胎兒 需要終止妊娠時(shí)最快捷有效的辦法。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，以及麻醉、輸血技術(shù)的進(jìn)步和 抗生素的不斷發(fā)展，大大提高了剖宮產(chǎn)的安全性，加上人們觀念的變化，因而近幾十年來(lái)剖 宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢(shì)，由5%上升到30%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)50%左右1，引起社會(huì)廣 泛的關(guān)注。 問(wèn)題的關(guān)鍵是剖宮產(chǎn)不一定是絕對(duì)安全的分娩方式。有資料表明2，6070 年 代適宜的剖宮產(chǎn)率的上升有利于改善圍生兒預(yù)后，圍生兒病死率下降明顯，由4050

2、年代的 80%90%下降到70年代的22%；而8090年代以后的剖宮產(chǎn)率上升，圍生兒病死率卻下降不 明顯。北京婦產(chǎn)醫(yī)院總結(jié)回顧了19801992年剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率的關(guān)系表明：剖宮產(chǎn)率 從1985年起上升，19801984年平均剖宮產(chǎn)率為19.5%，19851988年平均為25.4%。此期 間圍生兒病死率從17.9下降到13.6；自19891991年剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升到35.5%，圍 生兒病死率卻穩(wěn)定在13左右，說(shuō)明剖宮產(chǎn)不是降低圍生兒病死率的唯一措施，甚至過(guò)高的 剖宮產(chǎn)率還可使圍生兒的病死率上升。其原因可能歸結(jié)于剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒、新生兒的不利影響 。 1剖宮產(chǎn)兒綜合征的形成 1.1近幾年提出剖宮

3、產(chǎn)兒綜合征的概念，主要是指剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，如窒息、 濕肺、羊水吸入、肺不張及肺透明膜病等。自然分娩時(shí)母親通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)以 及神經(jīng)體液內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)來(lái)適應(yīng)分娩。同樣，胎兒也通過(guò)神經(jīng)體液內(nèi)分泌來(lái)適應(yīng)分娩中由于 子宮收縮及產(chǎn)道擠壓所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)及血液生化的變化，使其能平安出生。 1.2在分娩過(guò)程中胎兒不是一個(gè)被動(dòng)的排除物，而是一個(gè)適應(yīng)的個(gè)體。由于產(chǎn)道擠壓及兒 茶酚胺調(diào)節(jié)使胎兒氣道液體的1/32/3被擠出，為出生后氣體順利進(jìn)入氣道，減少氣道的阻 力作充分準(zhǔn)備，也有助于生后剩余肺液的清除和吸收。在剖宮產(chǎn)時(shí)就缺乏這種過(guò)程，氣道內(nèi) 液體潴留增加了氣道的阻力，并減少了肺泡內(nèi)氣體的容量，

4、影響了通氣和換氣，可導(dǎo)致窒息 、缺氧。嚴(yán)重時(shí)肺血管阻力增加造成胎兒持續(xù)性缺氧。有學(xué)者提出3 ，剖宮產(chǎn)兒濕肺的發(fā)生率為8%，經(jīng)陰道分娩兒濕肺的發(fā)生率為1%就是個(gè)例證。 1.3剖宮產(chǎn)兒不象陰道產(chǎn)兒在限定時(shí)間內(nèi)能順勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道各個(gè)平面連續(xù)完成銜接、下降、 俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸等。胎兒娩出產(chǎn)道的各個(gè)動(dòng)作即為感覺(jué)統(tǒng)合，也就是說(shuō)，陰道分 娩的過(guò)程中在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，胎兒受到宮縮、產(chǎn)道適度的物理張力改變，身體、胸腹、胎 頭有節(jié)奏地被擠壓 ，這種刺激信息被外周神經(jīng)傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成有效的組合和反饋處理，使胎兒能以 最佳的姿式、最小的徑線、最小的阻力順應(yīng)產(chǎn)軸曲線而下，最終娩出。而剖宮產(chǎn)卻屬于一種 干 預(yù)性分娩

5、，絕沒(méi)有胎兒的主動(dòng)參與，完全是被動(dòng)地在短時(shí)間被迅速娩出。正因?yàn)槠蕦m產(chǎn)兒未 曾適應(yīng)這些必要的刺激、考驗(yàn)，有的就表現(xiàn)為本體感和本位感差。正如趙雅茹所說(shuō)4 ，任何原因使感覺(jué)刺激信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行有效率的組合，則整個(gè)身體不能和 諧有效地運(yùn)作就稱為感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)中，前庭信息處理不良占一大部 分，以此推論個(gè)別剖宮產(chǎn)兒日后有可能定位差，注意力不易集中，多動(dòng)及閱讀、劃線、打球 有困難。有報(bào)道5曾對(duì)北京市東城區(qū)1994名學(xué)齡兒童進(jìn)行行為問(wèn)題與感覺(jué)統(tǒng)合失 調(diào)調(diào)查，結(jié)果表明，在行為問(wèn)題兒童中，有76.1%伴有感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)，原因與多因素有關(guān)， 其中與圍生期不良因素(妊娠、產(chǎn)程、分娩方式、窒息、低體

6、重兒、黃疸等)相關(guān)。 1.4據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)兒的IgA、IgG、IgM、C3和備解因子B等均低于陰道產(chǎn)，所以免疫 功能差，易合并感染。 1.5剖宮產(chǎn)手術(shù)中，大量快速滴注葡萄糖可造成高血糖而損害胎兒細(xì)胞，又可引起出生后 撤退性低血糖。 1.6手術(shù)必須麻醉，無(wú)論是全麻還是硬膜外麻醉都會(huì)有血流動(dòng)力學(xué)改變，外周血管擴(kuò)張， 回心血液減少而引起血壓下降，因?yàn)槠脚P位體位性休克促使子宮胎盤(pán)血液灌注減少，從而導(dǎo) 致胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧。手術(shù)進(jìn)行中，為提高麻醉效果，有時(shí)在胎兒娩出前給予鎮(zhèn)靜劑，也 可能抑制胎兒呼吸和導(dǎo)致胎兒出生后反應(yīng)差。 1.7手術(shù)操作時(shí)，如對(duì)胎兒先露與骨盆關(guān)系估計(jì)不足，切口位置選擇不當(dāng)，造成胎兒娩出

7、 困難易誘發(fā)顱內(nèi)出血；反復(fù)操作擠壓會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸，吸入羊水、粘液；在切開(kāi)子宮下 段時(shí)，若用力過(guò)猛，可能會(huì)劃破胎兒面部或其他部位引起皮損；若遇臀位足先露或單臀，未 順勢(shì)牽拉或用力過(guò)猛，可致胎兒顱骨、股骨或肱骨骨折。娩出胎兒后，放置位置不適宜，如 胎兒高于胎盤(pán)又不及時(shí)斷臍，可能會(huì)引發(fā)胎兒向胎盤(pán)輸血，引起新生兒貧血。如胎兒位置 低于胎盤(pán)位置，則有可能發(fā)生胎盤(pán)血逆流向胎兒過(guò)多，引起新生兒紅細(xì)胞增多癥。 2剖宮產(chǎn)兒綜合征的防治 綜上所述，剖宮產(chǎn)既有解決難產(chǎn)、胎兒窘迫癥以及快速終止高危妊娠的有效辦法的一面 ，也有對(duì)胎兒、新生兒不利的負(fù)面。為了最大限度地減少剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒、新生兒的不利影響 ，降低圍生兒的

8、死亡率，提高其生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)母親安全，兒童優(yōu)先的服務(wù)宗旨，建議 做 到以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。把握手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù) 產(chǎn)的質(zhì)量。選擇性剖宮產(chǎn)，有宮縮時(shí)施行為好，用小劑量催產(chǎn)素有利于刺激胎兒的適應(yīng)調(diào) 節(jié)。對(duì)醫(yī)源性早產(chǎn)者應(yīng)提前促胎肺成熟。注意產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)體位，以左側(cè)15度臥位為好。 充分估計(jì)胎兒大小、入盆情況，選擇適宜手術(shù)切口。娩出胎兒時(shí)要順勢(shì)利導(dǎo)，不要強(qiáng)行 牽引以免造成產(chǎn)傷。特別注意清理新生兒呼吸道。對(duì)剖宮產(chǎn)兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，注意變化， 常規(guī)給抗生素。 作者單位:王文琇(北京婦產(chǎn)醫(yī)院100006) 參考文獻(xiàn) 1，程蔚蔚，張振鈞.剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1990；6(1)：6 2，黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望.婦幼衛(wèi)生科技進(jìn)展，1998：17(1)：1 3，孫克武，潘家驤.臨床理論與實(shí)踐.婦產(chǎn)科分冊(cè)