原位肝移植病人ICU血流動力學(xué)及器官功能管理

1、原位肝移植術(shù)后早期超正?；踺斔蛯︻A(yù)后的影響管向東 何曉順* 陳娟 歐陽彬 陳敏英 黃文起*摘要 目的：評估原位肝移植后超正?；踺斔停―O2I）對器官功能衰竭發(fā)生率與死亡率的影響。方法：前瞻法臨床研究1999年10月至2002年1月期間我院器官移植中心連續(xù)31例接受原位肝移植（OLTX）成年病人。OLTX術(shù)后病人進(jìn)入外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū)（SICU），隨機(jī)分為治療組與對照組。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上治療目標(biāo)是術(shù)后第一個24小時的DO2I>600ml/minm2，方法包括血制品及晶體液的輸入、兒茶酚胺類和洋地黃藥物的使用。對照組常規(guī)治療。獲取所有病例的資料包括初始、12、24、48、72小

2、時APACHEII評分、血流動力學(xué)和氧動力學(xué)參數(shù)。結(jié)果：治療組20例，對照組11例，兩組病人術(shù)前APACHEII評分無顯著差異。兩組病人在器官衰竭數(shù)目，住ICU時間，死亡率方面無顯著差異。亞群分析表明，按照第一個24小時DO2I達(dá)到的水平，病人可明確分為兩組，A組（超正常化氧輸送組），第一個24小時的DO2I>600ml/minm2組19例（治療組達(dá)到者14例，對照組自身達(dá)到者5例，0.10<p<0.20）；B組，第一個24小時的DO2I<600ml/minm2組12例（治療組不能達(dá)到者6例，對照組6例）；兩組資料比較表明，A組器官衰竭數(shù)目（p<0.01）、住IC

3、U時間(p<0.01)以及死亡率(p<0.05)較B組顯著降低。結(jié)論：雖然治療組與對照組比較未能顯示出顯著差異，但是亞群分析強(qiáng)烈表明：OLTX手術(shù)后，無論是治療結(jié)果或自身產(chǎn)生的超正?；疍O2I病人，與正常水平DO2I病人比較，器官衰竭與死亡率顯著減少。這一研究結(jié)果提示早期的超正?；疍O2I可能是OLTX手術(shù)后較好的治療目標(biāo)之一。 關(guān)鍵詞：原位肝移植 氧輸送 死亡率 近年來,我國原位肝臟移植術(shù)（OLTX）技術(shù)迅速發(fā)展，術(shù)后存活率有較大提高，OLTX已成為終末期肝病的治療選擇。OLTX術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭（MOF）的發(fā)生率達(dá)3040%，且依衰竭器官數(shù)目的多少，術(shù)后MOF病人死亡率40

4、100%1，嚴(yán)重影響了OLTX術(shù)后存活率和醫(yī)療資源有效利用。國內(nèi)外研究表明，超正常狀態(tài)氧輸送（DO2I）的外科高危病人有較好的預(yù)后，MOF的發(fā)生率及死亡率減少2，3。本研究擬評估原位肝移植后超正?；踺斔停―O2I）對器官功能衰竭發(fā)生率與死亡率的影響。 1材料與方法本研究采用前瞻法，研究對象為1999年10月至2002年1月期間我院器官移植中心連續(xù)31例接受原位肝移植（OLTX）成年病人。OLTX術(shù)后病人進(jìn)入外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū)（SICU），隨機(jī)分為治療組與對照組。兩組病人術(shù)前及手術(shù)條件均衡比較包括年齡，性別，移植類型，冷、熱缺血時間，無肝期時間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分II（APACHE

5、II）。手術(shù)后常規(guī)治療包括免疫抑制劑、呼吸、循環(huán)支持、營養(yǎng)支持、對癥處理等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上治療目標(biāo)是術(shù)后第一個24小時的DO2I>600ml/minm2，方法包括血制品及晶體液的輸入以保證有效循環(huán)血容量及保持血紅蛋白濃度>12g/dL、兒茶酚胺類(如果血壓正常，Dopamine315ug/kg min,或/和Dobutamine315ug/kg min)和洋地黃藥物的使用。對照組常規(guī)治療。DO2I的計(jì)算公式：CI×Hb×SaO2×13.4（正常值520-570ml/minm2），氧消耗量（VO2I）的計(jì)算公式：CI×Hb×

6、（SaO2- SvO2 ）×13.4（正常值110-160ml/minm2）。在手術(shù)后初始、12、24、48、72小時獲取所有病例的氧動力學(xué)資料。器官功能不全/衰竭的評定標(biāo)準(zhǔn)參照表1。所有病例隨訪至出院或死亡，記錄每例轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)計(jì)學(xué)采用t檢驗(yàn)，P<0.05作為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01作為差別極其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1.器官衰竭的確定 受累系統(tǒng)器官 指 標(biāo)肝TB>34umol/L, ALT和LDH>正常2倍，肝昏迷二級以上。呼吸PaO2/FiO2<200(PAWP<18mmHg),需呼吸機(jī)支持>3天。腎尿量<400ml/24h, Bun&

7、gt;15mmol/L, Cr>177umol/L。心血管MBP<7.9kPa(60mmHg),CI<2.5L/min·m-2,需正性肌力藥物。血液DIC：BPC<60×109/L, FG<1.5g/L, Pt>20秒，3P（+）。胃腸腸麻痹， 應(yīng)激性潰瘍， 胃腸粘膜出血。代謝需胰島素降血糖<12mmol/L, 血乳酸4.0mmol/L,血K+<3或>6mmol/L,BE<-10mmol/L。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS*<10分。*:Glas Coma 昏迷評分。 2結(jié)果治療組20例，對照組11例，兩組病人術(shù)前及手術(shù)

8、條件均衡比較無顯著差異（表2）。第一個24小時，治療組DO2I 637±118 ml/minm2，VO2I 136±38 ml/minm2，對照組DO2I 601±99 ml/minm2，VO2I 124±43 ml/minm2。兩組間DO2I 和VO2I值比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人在器官衰竭數(shù)目，住ICU時間，死亡率方面無顯著差異（表3）。表2，治療組與對照組病人術(shù)前及手術(shù)條件的均衡比較病人情況治療組（20人）對照組（11人）年齡（歲）男/女術(shù)前APACHEII評分移植類型熱缺血時間冷缺血時間無肝期時間42±1415/58±2原

9、位3'30''±54''7°54'±2°12'1°32'±22'44±68/39±3原位3'41''±1'6''7°29'±1°51'1°24'±27'表3，治療組與對照組預(yù)后比較治療組（20人）對照組（11人）器官衰竭數(shù)目死亡數(shù)（%）住ICU時間154（20%）7±4113（27%）9±

10、;5進(jìn)一步的亞群分析表明，按照第一個24小時DO2I達(dá)到的水平，病人可明確分成兩個組，A組（超正?；踺斔徒M），第一個24小時的DO2I>600ml/minm2組19例（治療組達(dá)到者14例，對照組自身達(dá)到者5例，0.10<p<0.20）；B組，第一個24小時的DO2I<600ml/minm2組12例（治療組不能達(dá)到者6例，對照組6例）；兩組病人術(shù)前及手術(shù)條件均衡比較無顯著差異（表4）。兩組預(yù)后資料比較見表5?？梢夾組器官衰竭數(shù)目、住ICU時間以及死亡率較B組顯著降低。其中A組死亡病例中有一例為術(shù)后合并腦出血死亡。表4，A組與B組病人術(shù)前及手術(shù)條件的均衡比較病人情況A組（

11、19人）B組（12人）年齡（歲）男/女術(shù)前APACHEII評分移植類型熱缺血時間冷缺血時間無肝期時間41±1014/58±3原位3'21''±34''7°42'±2°12'1°25'±31'45±79/39±3原位3'45''±1'0''7°51'±1°45'1°31'±17'表5，亞群

12、資料比較A組（19人）B組（12人）P值治療組（14）對照組（5）治療組（6）對照組（6）DO2I （ml/minm2）703±175687±119489±97503±85<0.01VO2I（ml/minm2）131±41124±33101±25107±27<0.05器官衰竭數(shù)目9378<0.01死亡數(shù)（%）2（11%）02（17%）3（25%）<0.05住ICU時間5±36±28±310±5<0.01注：P值表示A組與B組總體比較。 根據(jù)手術(shù)后

13、初始、12、24、48、72小時獲取所有病例的氧動力學(xué)資料，我們繪制了A組與B組的DO2I 與VO2I的時間變化趨勢圖（圖1）?？梢钥闯?，在第二和第三個手術(shù)后24小時，A組與B組比較仍然維持較為顯著的差別。3討論 近年來，國外以Shoemaker等人為代表，提出了外科高危病人的超正常氧輸送（Supranormal DO2I）的概念4，5。指出外科高危病人由于病理狀態(tài)下組織的氧需求的異常增高，氧耗對氧輸送的關(guān)系，表現(xiàn)出病理性的依賴關(guān)系，導(dǎo)致外科高危病人圍手術(shù)期存在均不同程度的組織“氧債”現(xiàn)象。由于氧輸送能力不能滿足創(chuàng)傷后重要組織臟器的氧需求，從而無氧代謝增加，血乳酸增高，重要組織臟器的功能障礙直

14、至衰竭的發(fā)生率和死亡率增加4,5,6。而外科高危病人術(shù)后早期的或“超正常水平”DO2I狀態(tài)可顯著降低MOF發(fā)生率，存活率增高。在這一個基本問題的認(rèn)識上，獲得了普遍的認(rèn)同7，8。前瞻性的隨機(jī)對照研究表明，對外科高危以超正常氧輸送“最優(yōu)化（optimizing）”或超正常DO2I（DO2I>600ml/minm2）作為治療終點(diǎn)目的，可以使病人器官功能衰竭發(fā)生率顯著減少，改善存活率4，9。OLTX是終末期肝臟疾病基礎(chǔ)上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)中及手術(shù)后早期完善重要組織臟器及系統(tǒng)的管理，是OLTX獲得成功的重要工作內(nèi)容之一10，11。有目的前瞻性研究OLTX術(shù)后早期最優(yōu)化DO2I至“超正常水平”為目標(biāo)對

15、OLTX術(shù)后患者預(yù)后的影響方面，國內(nèi)外均無文獻(xiàn)報(bào)道。近年來的OLTX圍手術(shù)期的氧動力學(xué)研究表明，OLTX病人的組織氧合狀態(tài)對供肝功能和預(yù)后有著極為重要的意義1216。Stanley等的研究表明，與OLTX術(shù)后早期有高水平DO2I狀態(tài)的病人比較，OLTX術(shù)后早期低DO2I的病人的MOF發(fā)生率高出5倍，死亡率顯著增高，93%的死亡病人至少有兩個或以上的器官功能衰竭17。我們在研究中主要采用的通常的心肌正性肌力的兒茶酚胺類藥物增加心排出量，從而增加DO2I，這種方法的安全性在以往的提高危重病人DO2I的研究中得到肯定，而且被認(rèn)為有利于OLTX手術(shù)后臟器的灌注18，19。本組研究中，治療組與對照組的比較顯示出了DO2I增高的趨勢，但無論是DO2I、VO2I還是器官功能衰竭的發(fā)生率與死亡率均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異。潛在的限制原因可能有二：本研究時間跨度較長，7年之間的某些治療手段如免疫抑制治療的改進(jìn)可能影響進(jìn)入不同組的病人的預(yù)后；再者是樣本較少，31例研究對象，7例死亡，其中1例合并腦出血，對結(jié)果的分析產(chǎn)生一定程度的影響。然而，亞群資料分析結(jié)果表明，無論是治療結(jié)果還是自身產(chǎn)生的超正常化DO2I病人，與DO2I<600 ml/minm2病人比較，