產(chǎn)時(shí)不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護(hù)圖形的關(guān)系

1、產(chǎn)時(shí)不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護(hù)圖形的關(guān)系產(chǎn)時(shí)不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護(hù)圖形的關(guān)系中華婦產(chǎn)科雜志 1998年第8期第0卷 論著作者：吳連方Thorngren-Jerneck K Ingemasson I單位：100006 北京婦產(chǎn)醫(yī)院(吳連方)；LUND University Hospital (Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I)關(guān)鍵詞：酸中毒；心率；胎兒；心分娩力描記法 【摘要】目的研究產(chǎn)時(shí)臍動(dòng)脈血顯示的不同類型酸血癥與產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形變化的關(guān)系及產(chǎn)后4年隨診的結(jié)果。方法采用回顧性病例對(duì)照研究方法，選擇對(duì)象為1991年單胎、足月分娩的2 981例新生兒，產(chǎn)

2、程中定時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，分娩時(shí)測(cè)定臍動(dòng)脈血?dú)?。生?年進(jìn)行兒童隨診。結(jié)果純代謝性酸血癥47例(代酸組)，混合性酸血癥67例(混酸組)，該兩組在第一產(chǎn)程末，胎心率評(píng)分6和67分者發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。減速圖形特點(diǎn)顯示晚期減速與純代謝性酸血癥有關(guān)，而異?？勺儨p速與混合性酸血癥有關(guān)。兩組產(chǎn)后1分鐘Apgar評(píng)分7分者也明顯高于對(duì)照組。兒童4歲時(shí)隨診其發(fā)育、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力顯示：代酸組及混酸組和對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性，只在混酸組語(yǔ)言表達(dá)遲鈍的例數(shù)略多。結(jié)論晚期減速可能是純代謝性酸血癥的一個(gè)表現(xiàn)，而異常可變減速可能是混合性酸血癥的一個(gè)表現(xiàn)。兩者均與1分鐘Apgar評(píng)分低分的發(fā)生有密切關(guān)系。產(chǎn)時(shí)酸血癥和以后的語(yǔ)言

3、發(fā)育缺陷間關(guān)系需進(jìn)一步估價(jià)。Different Types of Acidemia at Birth, Fetal Heart Rate Patterns and Infants Outcome at four Years of AgeWu Lianfang, Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I.Beijing Obstetric and Gynecology Hospital, Beijing 100006【Abstract】ObjectiveTo study the relations between different types of acidemia

4、in umbilical artery at birth, fetal heart rate patterns (FHR) during laobr and infant long-term outcome.Methods2 981 cases with singleton term pregnancy were selected for retrospective case-control study. Fetal monitoring was performed periodically during labor and umbilical blood gas was analyzed a

5、t birth and the infants outcome was followed up at age 4. ResultsThere were 47 infants with pure metabolic acidemia and 67 infants with mixed acidemia. The incidence of FHR score 6 and 6-7 at the end of first stage was significantly higher in the two study groups than that in the control group. Late

6、 deceleration was associated with pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration with mixed acidemia. Both types of acidemia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. Developmental screening at age 4 showed no significant differences between the two study grou

7、ps and the control groups. In the mixed acidemia group there were slightly more infants had deficits in speech/language development. ConclusionsLate deceleration may be an indicator of pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration be an indicator of mixed acidemia. Both types of acid

8、emia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. The relation between acidemia at birth and deficit in speech/language development should be further evaluated.【Key words】AcidosisHeart rate,fetalCardiotocography胎心宮縮圖(CTG)用于臨床監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況已30多年，它對(duì)降低圍產(chǎn)兒病率和死亡率起到了一定作用。但對(duì)它的評(píng)價(jià)仍有爭(zhēng)論，尤其是產(chǎn)程中異

9、常圖形的預(yù)測(cè)價(jià)值不夠理想。產(chǎn)時(shí)測(cè)定新生兒臍動(dòng)脈的酸堿度，可反映母兒間氣體交換和胎兒體內(nèi)的酸堿狀態(tài)，并可減低CTG的假陽(yáng)性率。本研究探討CTG和臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的關(guān)系，以及不同類型酸血癥新生兒的遠(yuǎn)期隨診結(jié)果。現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一、研究對(duì)象瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科1991年共分娩3 440例新生兒，除外雙胎100例、早產(chǎn)233例、產(chǎn)時(shí)未行臍血血?dú)鉁y(cè)定的126例外，足月、單胎共2 981例為本研究對(duì)象，占分娩總數(shù)的86.7%。表1各組在產(chǎn)程各期的FHR評(píng)分(例數(shù))組別總例數(shù)入室第一產(chǎn)程末第二產(chǎn)程例數(shù)6677例數(shù)6677例數(shù)病理圖形混酸組67632952632717196319對(duì)照1組13412553

10、1171283161091348P值0.050.050.050.0010.050.0010.001代酸組4745224146172094510對(duì)照2組949212899341475921P值0.050.050.050.0010.0010.0010.001二、方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)所有孕婦入產(chǎn)房后立即行CTG監(jiān)測(cè)，至少20分鐘，此后根據(jù)需要行持續(xù)或間斷監(jiān)護(hù)。第一產(chǎn)程末30分鐘及第二產(chǎn)程的CTG圖形由專人按Knebs評(píng)分法1再盲式評(píng)估：7分為正常，67分為可疑，6分為病理性CTG。CTG中，減速分為晚期減速、單純可變減速和異?？勺儨p速3種，后者包括減速深度60 bpm、持續(xù)時(shí)間60秒或形態(tài)的變化，如減速恢

11、復(fù)緩慢或呈拋物線狀、減速后基線改變、減速期或兩次減速間基線缺乏變異度等。第二產(chǎn)程病理CTG表現(xiàn)為：(1)基線80 bpm并持續(xù)10分鐘以上；(2)基線變異度缺失伴異?？勺儨p速；(3)晚期減速；(4)延長(zhǎng)減速(2分)；(5)心動(dòng)過速(160 bpm)等。每例在分娩時(shí)立即用肝素化注射器抽取臍動(dòng)脈血行血?dú)鉁y(cè)定，測(cè)定儀為哥本哈根ABL 500TM放射量計(jì)。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果：pH 7.270.08、 PCO26.41.6 kPa、剩余堿(BD)5.63.2 mmol/L。BD12.0 mmol/L(2s)、PCO28.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg, 1s)為混合性酸血癥組(混酸組)；

12、BD12 mmol/L、PCO28.0 kPa為代謝性酸血癥組(代酸組)，兩組pH值均在7.19以下(-1s)?；焖峤M及代酸組中每1例和對(duì)照組2例配對(duì)，與混酸組配對(duì)的為對(duì)照1組，與代酸組配對(duì)的為對(duì)照2組。兩組均為無(wú)酸血癥孕婦，年齡5歲，產(chǎn)次相同，分娩孕周1周。新生兒結(jié)局包括出生體重、分娩方式、生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分，以及需收治在新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)的例數(shù)。4歲兒童的隨診由所在地區(qū)的兒童健康中心的兒科大夫和保健護(hù)士進(jìn)行。資料分析包括運(yùn)動(dòng)功能、注意力和講話能力等。本試驗(yàn)采用雙盲法。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析各組間差異用配對(duì)2檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組CTG圖型對(duì)比用2檢驗(yàn)。結(jié)果2 981例

13、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果中代酸組47例，占1.6%；混酸組67例，占2.2%?；焖峤MpH值平均為7.04，代酸組7.12，兩組比較，差異有極顯著性(P0.01)。兩組的BD均值相近。一、各組在產(chǎn)程不同階段的CTG變化入室時(shí)各組胎心率(FHR)評(píng)分6分者僅為少數(shù)，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。67分者，混酸組明顯高于對(duì)照組(P0.05)。在第一產(chǎn)程末，混酸組FHR6分和67分的總發(fā)生率達(dá)69.9%，代酸組則高達(dá)80.3%，均明顯高于其對(duì)照組。第二產(chǎn)程的CTG病理圖形，混酸組為29.6%，代酸組為22.2%，和其對(duì)照組比較，差異有極顯著性(P0.001)。各組在入室時(shí)、第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程的胎心率評(píng)分見表1。二

14、、混酸組及代酸組產(chǎn)程中減速圖形的特點(diǎn)分析第一產(chǎn)程末30分鐘的FHR圖形，兩組發(fā)生的減速圖形的特點(diǎn)見表2。表2兩組在第一產(chǎn)程的減速圖形(例數(shù))組別總例數(shù)例數(shù)晚期減速異?？勺儨p速單純可變減速混酸組676362814代酸組474612716P值0.050.0010.05代酸組晚減的發(fā)生率明顯高于混酸組(P0.05)，而混酸組異?？勺儨p的發(fā)生率明顯高于代酸組(P0.001)，單純可變減的發(fā)生率兩組間差異無(wú)顯著性。三、各組分娩方式和新生兒結(jié)局代酸組及混酸組的新生兒出生體重和對(duì)照組間無(wú)顯著差異，但手術(shù)產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組。在混酸組中，以胎兒窘迫作為手術(shù)產(chǎn)指征者占全部手術(shù)產(chǎn)的71.4%(15/21)，代酸組

15、中占66.7%(10/15)。生后1分鐘Apgar評(píng)分7者，研究組均比對(duì)照組高(P0.001)，5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分低分的發(fā)生率無(wú)區(qū)別。混酸組有較多的新生兒收入NICU治療。結(jié)果見表3。表3各組分娩方式及新生兒情況組別總例數(shù)分娩方式(例數(shù))Apgar評(píng)分7(例數(shù))出生體重(kg, s)NICU(例數(shù))自娩陰道手術(shù)剖宮產(chǎn)臀助產(chǎn)1分鐘5分鐘混酸組674418321813.50.57對(duì)照1組134125900503.70.50P值0.0010.0010.050.050.0010.050.001代酸組47291323813.70.64對(duì)照2組94751252213.60.42P值0.050.050.

16、050.050.0010.050.05四、各組兒童隨診結(jié)果混酸組和代酸組兒童，在4歲時(shí)由兒科醫(yī)生和保健護(hù)士進(jìn)行隨診，對(duì)照組按11配對(duì)抽取相等病例，隨診結(jié)果見表4。混酸組隨診50例，余17例失訪。結(jié)果顯示無(wú)論運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言的功能發(fā)育，各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表4各組兒童隨診結(jié)果組別例數(shù)注意力不集中運(yùn)動(dòng)遲緩語(yǔ)言問題混酸組503612對(duì)照1組50146代酸組47237對(duì)照2組47344*每組有1例口吃，其余均為語(yǔ)言表達(dá)遲緩討論一、胎兒對(duì)分娩的適應(yīng)力和酸血癥的產(chǎn)生機(jī)理分娩過程中的每次宮縮對(duì)胎兒是一個(gè)應(yīng)力。當(dāng)子宮腔內(nèi)壓力超過4 kPa時(shí)，母血進(jìn)入子宮胎盤間腔內(nèi)的血流量即可受影響2。胎兒的氧供應(yīng)可減少，這對(duì)一個(gè)

17、健康有足夠胎盤儲(chǔ)備力的胎兒完全能耐受這種應(yīng)力并完成分娩過程。而高危胎兒或產(chǎn)前尚未能估計(jì)到的胎盤儲(chǔ)備不足，或臍帶因素導(dǎo)致的供氧不足，可能在產(chǎn)程中發(fā)生不同程度、不同類型的酸血癥。因此，產(chǎn)時(shí)對(duì)每個(gè)胎兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是必要的。呼吸性酸血癥是由于CO2貯留使PCO2升高，pH值下降，子宮內(nèi)胎盤氣體交換不足或臍血循環(huán)障礙所致，常發(fā)生于缺氧早期。持續(xù)性缺氧導(dǎo)致組織產(chǎn)生乳酸過多，堿貯備下降，pH降低，產(chǎn)生代謝性酸血癥。從而對(duì)胎兒、嬰兒結(jié)局有影響。分娩過程中任何原因的氧供應(yīng)不足均可導(dǎo)致組織缺氧，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生無(wú)氧代謝，形成乳酸和H+貯留，需通過碳酸氫鹽和蛋白緩沖系統(tǒng)的緩沖能力進(jìn)行調(diào)正。由于胎兒的蛋白濃度低，蛋白系統(tǒng)

18、的緩沖能力較成人低，碳酸氫鹽系統(tǒng)的平衡將向右移，結(jié)果PCO2升高。如果CO2的排出受阻，碳酸氫鹽系統(tǒng)去除過多的H+能力有限，可發(fā)展為混合性酸血癥。因此，不少胎兒在堿缺失增加的同時(shí)常伴有PCO2的升高，但本研究中純代謝性酸血癥和混合性酸血癥的發(fā)生率相似?？赡芘cCO2有較好的脂溶性，透過細(xì)胞膜的速度比氧、氫離子和乳酸快，能使PCO2保持在正常范圍有關(guān)。因此，產(chǎn)生了純代酸血癥。本研究還顯示，混酸組，pH值明顯低于代酸組，可能由于混合性酸中毒時(shí)PCO2高同時(shí)并存高碳酸血癥所致。但兩組的BD值相近。二、不同類型的酸血癥與CTG的關(guān)系本研究結(jié)果顯示，兩種類型的酸血癥和第一產(chǎn)程末期CTG變化有關(guān)。大量研究提

19、示可變減速和產(chǎn)時(shí)臍帶受壓有關(guān)，臍帶明顯受壓使胎兒供氧受影響，CO2清除受阻，混合性酸血癥明顯增加。本資料顯示，異?？勺儨p在混酸組明顯多于代酸組(P0.001)。晚期減速被認(rèn)為是子宮收縮期間，子宮胎盤灌流量下降，胎兒低氧所致，并已證明，與每次宮縮后胎兒腦氧合作用下降有關(guān)3。典型的晚期減速多發(fā)生在宮內(nèi)發(fā)育遲緩和妊高征病例。產(chǎn)前即存在慢性胎盤功能不足。第一產(chǎn)程末晚期減速發(fā)生在代酸組明顯多于混酸組(P0.05)，這個(gè)結(jié)果亦和Vintzileos等4最近報(bào)道的結(jié)果一致。三、新生兒酸血癥和預(yù)后普遍認(rèn)為酸血癥與新生兒結(jié)局關(guān)系密切，Low等5發(fā)現(xiàn)，純呼吸性酸血癥的胎兒結(jié)局和對(duì)照組比較無(wú)差異，而代謝性酸血癥的新

20、生兒結(jié)局較復(fù)雜，尤其pH值越低表明酸血癥越嚴(yán)重，對(duì)預(yù)后影響越大。本研究中混酸組的pH值較代酸組低，此組新生兒需收治到NICU的例數(shù)明顯高于對(duì)照組(P0.001)，而代酸組和對(duì)照組間比較無(wú)差異。不同類型的酸血癥對(duì)新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后有影響的報(bào)道很少，本研究對(duì)混酸組50例和代酸組47例及對(duì)照組進(jìn)行生后4年時(shí)隨診，結(jié)果顯示，和對(duì)照組比較無(wú)差異?；焖峤M中顯示有語(yǔ)言缺陷的相當(dāng)于對(duì)照組的兩倍。新生兒酸血癥如不伴有生后的缺血缺氧性腦病，對(duì)其遠(yuǎn)期影響不大這點(diǎn)已得到共識(shí)。本研究的大部分酸血癥病例屬輕型或中型，混酸組只有7例臍動(dòng)脈血pH7.0，無(wú)一例新生兒腦??；代酸組無(wú)一例臍動(dòng)脈血pH7.0。Dennis等6報(bào)道了足月

21、、單胎產(chǎn)時(shí)不同酸血癥(診斷標(biāo)準(zhǔn)pH7.10，BD12 mmol/L)或生后Apgar評(píng)分低分共203例，在4.5歲時(shí)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育測(cè)試，并與對(duì)照組相比，結(jié)果酸血癥組無(wú)明顯的神經(jīng)發(fā)育問題。作者認(rèn)為，產(chǎn)時(shí)酸血癥是胎兒對(duì)分娩應(yīng)力的反應(yīng)，屬生理性反應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有利。Yudkin等7對(duì)184例生后1分鐘Apgar評(píng)分3分、產(chǎn)時(shí)有酸血癥的兒童在5歲時(shí)進(jìn)行隨診，結(jié)果生后有新生兒腦病者預(yù)后不良，否則無(wú)論是產(chǎn)時(shí)窒息、異常CTG或酸血癥，均不能預(yù)示遠(yuǎn)期的損害。Nagel等8對(duì)產(chǎn)時(shí)臍動(dòng)脈血pH7.0的28例新生兒在生后14個(gè)月至33個(gè)月進(jìn)行隨診，其結(jié)果和上述相同。因此，我們認(rèn)為，產(chǎn)時(shí)輕度或中度酸血癥，無(wú)論是代謝性酸

22、血癥或混合性酸血癥，只要生后不伴有新生兒腦病，其預(yù)后無(wú)特殊危險(xiǎn)性。至于產(chǎn)時(shí)酸血癥特別是混酸和語(yǔ)言缺陷之間的可能關(guān)系需進(jìn)一步估價(jià)。參考文獻(xiàn)1Knebs HK, Petres RE, Dunn LT, et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring . multifactorial analysis of fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 1979,133：773-780.2Gibb D, Anulkumaran S. Fetal monitoring in practice. London:

23、 Oxford, 1992.8-88.3Aldrich CJ, DAntona D, Spencer JAD, et al. Late fetal heart rate decelerations and changes in cerebral oxygenation during the first stage of labor. Br J Obstet Gynecol, 1995,102：9-13.4Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, et al. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermitt