產時不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護圖形的關系

1、產時不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護圖形的關系產時不同類型胎兒酸血癥與胎心監(jiān)護圖形的關系中華婦產科雜志 1998年第8期第0卷 論著作者：吳連方Thorngren-Jerneck K Ingemasson I單位：100006 北京婦產醫(yī)院(吳連方)；LUND University Hospital (Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I)關鍵詞：酸中毒；心率；胎兒；心分娩力描記法 【摘要】目的研究產時臍動脈血顯示的不同類型酸血癥與產時胎心監(jiān)護圖形變化的關系及產后4年隨診的結果。方法采用回顧性病例對照研究方法，選擇對象為1991年單胎、足月分娩的2 981例新生兒，產

2、程中定時胎心監(jiān)護，分娩時測定臍動脈血氣。生后4年進行兒童隨診。結果純代謝性酸血癥47例(代酸組)，混合性酸血癥67例(混酸組)，該兩組在第一產程末，胎心率評分6和67分者發(fā)生率顯著高于對照組。減速圖形特點顯示晚期減速與純代謝性酸血癥有關，而異?？勺儨p速與混合性酸血癥有關。兩組產后1分鐘Apgar評分7分者也明顯高于對照組。兒童4歲時隨診其發(fā)育、運動和語言能力顯示：代酸組及混酸組和對照組比較差異無顯著性，只在混酸組語言表達遲鈍的例數略多。結論晚期減速可能是純代謝性酸血癥的一個表現，而異?？勺儨p速可能是混合性酸血癥的一個表現。兩者均與1分鐘Apgar評分低分的發(fā)生有密切關系。產時酸血癥和以后的語言

3、發(fā)育缺陷間關系需進一步估價。Different Types of Acidemia at Birth, Fetal Heart Rate Patterns and Infants Outcome at four Years of AgeWu Lianfang, Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I.Beijing Obstetric and Gynecology Hospital, Beijing 100006【Abstract】ObjectiveTo study the relations between different types of acidemia

4、in umbilical artery at birth, fetal heart rate patterns (FHR) during laobr and infant long-term outcome.Methods2 981 cases with singleton term pregnancy were selected for retrospective case-control study. Fetal monitoring was performed periodically during labor and umbilical blood gas was analyzed a

5、t birth and the infants outcome was followed up at age 4. ResultsThere were 47 infants with pure metabolic acidemia and 67 infants with mixed acidemia. The incidence of FHR score 6 and 6-7 at the end of first stage was significantly higher in the two study groups than that in the control group. Late

6、 deceleration was associated with pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration with mixed acidemia. Both types of acidemia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. Developmental screening at age 4 showed no significant differences between the two study grou

7、ps and the control groups. In the mixed acidemia group there were slightly more infants had deficits in speech/language development. ConclusionsLate deceleration may be an indicator of pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration be an indicator of mixed acidemia. Both types of acid

8、emia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. The relation between acidemia at birth and deficit in speech/language development should be further evaluated.【Key words】AcidosisHeart rate,fetalCardiotocography胎心宮縮圖(CTG)用于臨床監(jiān)測胎兒宮內狀況已30多年，它對降低圍產兒病率和死亡率起到了一定作用。但對它的評價仍有爭論，尤其是產程中異

9、常圖形的預測價值不夠理想。產時測定新生兒臍動脈的酸堿度，可反映母兒間氣體交換和胎兒體內的酸堿狀態(tài)，并可減低CTG的假陽性率。本研究探討CTG和臍動脈血氣結果的關系，以及不同類型酸血癥新生兒的遠期隨診結果?，F報道如下。資料與方法一、研究對象瑞典隆德大學醫(yī)院婦產科1991年共分娩3 440例新生兒，除外雙胎100例、早產233例、產時未行臍血血氣測定的126例外，足月、單胎共2 981例為本研究對象，占分娩總數的86.7%。表1各組在產程各期的FHR評分(例數)組別總例數入室第一產程末第二產程例數6677例數6677例數病理圖形混酸組67632952632717196319對照1組13412553

10、1171283161091348P值0.050.050.050.0010.050.0010.001代酸組4745224146172094510對照2組949212899341475921P值0.050.050.050.0010.0010.0010.001二、方法及判斷標準所有孕婦入產房后立即行CTG監(jiān)測，至少20分鐘，此后根據需要行持續(xù)或間斷監(jiān)護。第一產程末30分鐘及第二產程的CTG圖形由專人按Knebs評分法1再盲式評估：7分為正常，67分為可疑，6分為病理性CTG。CTG中，減速分為晚期減速、單純可變減速和異常可變減速3種，后者包括減速深度60 bpm、持續(xù)時間60秒或形態(tài)的變化，如減速恢

11、復緩慢或呈拋物線狀、減速后基線改變、減速期或兩次減速間基線缺乏變異度等。第二產程病理CTG表現為：(1)基線80 bpm并持續(xù)10分鐘以上；(2)基線變異度缺失伴異?？勺儨p速；(3)晚期減速；(4)延長減速(2分)；(5)心動過速(160 bpm)等。每例在分娩時立即用肝素化注射器抽取臍動脈血行血氣測定，測定儀為哥本哈根ABL 500TM放射量計。新生兒臍動脈血氣測定結果：pH 7.270.08、 PCO26.41.6 kPa、剩余堿(BD)5.63.2 mmol/L。BD12.0 mmol/L(2s)、PCO28.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg, 1s)為混合性酸血癥組(混酸組)；

12、BD12 mmol/L、PCO28.0 kPa為代謝性酸血癥組(代酸組)，兩組pH值均在7.19以下(-1s)?；焖峤M及代酸組中每1例和對照組2例配對，與混酸組配對的為對照1組，與代酸組配對的為對照2組。兩組均為無酸血癥孕婦，年齡5歲，產次相同，分娩孕周1周。新生兒結局包括出生體重、分娩方式、生后1分鐘和5分鐘Apgar評分，以及需收治在新生兒加強監(jiān)護病房(NICU)的例數。4歲兒童的隨診由所在地區(qū)的兒童健康中心的兒科大夫和保健護士進行。資料分析包括運動功能、注意力和講話能力等。本試驗采用雙盲法。三、統(tǒng)計學方法分析各組間差異用配對2檢驗、配對t檢驗，兩組CTG圖型對比用2檢驗。結果2 981例

13、新生兒臍動脈血氣結果中代酸組47例，占1.6%；混酸組67例，占2.2%。混酸組pH值平均為7.04，代酸組7.12，兩組比較，差異有極顯著性(P0.01)。兩組的BD均值相近。一、各組在產程不同階段的CTG變化入室時各組胎心率(FHR)評分6分者僅為少數，各組間無統(tǒng)計學差異。67分者，混酸組明顯高于對照組(P0.05)。在第一產程末，混酸組FHR6分和67分的總發(fā)生率達69.9%，代酸組則高達80.3%，均明顯高于其對照組。第二產程的CTG病理圖形，混酸組為29.6%，代酸組為22.2%，和其對照組比較，差異有極顯著性(P0.001)。各組在入室時、第一產程末、第二產程的胎心率評分見表1。二

14、、混酸組及代酸組產程中減速圖形的特點分析第一產程末30分鐘的FHR圖形，兩組發(fā)生的減速圖形的特點見表2。表2兩組在第一產程的減速圖形(例數)組別總例數例數晚期減速異常可變減速單純可變減速混酸組676362814代酸組474612716P值0.050.0010.05代酸組晚減的發(fā)生率明顯高于混酸組(P0.05)，而混酸組異常可變減的發(fā)生率明顯高于代酸組(P0.001)，單純可變減的發(fā)生率兩組間差異無顯著性。三、各組分娩方式和新生兒結局代酸組及混酸組的新生兒出生體重和對照組間無顯著差異，但手術產率均明顯高于對照組。在混酸組中，以胎兒窘迫作為手術產指征者占全部手術產的71.4%(15/21)，代酸組

15、中占66.7%(10/15)。生后1分鐘Apgar評分7者，研究組均比對照組高(P0.001)，5分鐘時Apgar評分低分的發(fā)生率無區(qū)別?；焖峤M有較多的新生兒收入NICU治療。結果見表3。表3各組分娩方式及新生兒情況組別總例數分娩方式(例數)Apgar評分7(例數)出生體重(kg, s)NICU(例數)自娩陰道手術剖宮產臀助產1分鐘5分鐘混酸組674418321813.50.57對照1組134125900503.70.50P值0.0010.0010.050.050.0010.050.001代酸組47291323813.70.64對照2組94751252213.60.42P值0.050.050.

16、050.050.0010.050.05四、各組兒童隨診結果混酸組和代酸組兒童，在4歲時由兒科醫(yī)生和保健護士進行隨診，對照組按11配對抽取相等病例，隨診結果見表4。混酸組隨診50例，余17例失訪。結果顯示無論運動或語言的功能發(fā)育，各組間均無統(tǒng)計學差異。表4各組兒童隨診結果組別例數注意力不集中運動遲緩語言問題混酸組503612對照1組50146代酸組47237對照2組47344*每組有1例口吃，其余均為語言表達遲緩討論一、胎兒對分娩的適應力和酸血癥的產生機理分娩過程中的每次宮縮對胎兒是一個應力。當子宮腔內壓力超過4 kPa時，母血進入子宮胎盤間腔內的血流量即可受影響2。胎兒的氧供應可減少，這對一個

17、健康有足夠胎盤儲備力的胎兒完全能耐受這種應力并完成分娩過程。而高危胎兒或產前尚未能估計到的胎盤儲備不足，或臍帶因素導致的供氧不足，可能在產程中發(fā)生不同程度、不同類型的酸血癥。因此，產時對每個胎兒進行嚴密的監(jiān)測是必要的。呼吸性酸血癥是由于CO2貯留使PCO2升高，pH值下降，子宮內胎盤氣體交換不足或臍血循環(huán)障礙所致，常發(fā)生于缺氧早期。持續(xù)性缺氧導致組織產生乳酸過多，堿貯備下降，pH降低，產生代謝性酸血癥。從而對胎兒、嬰兒結局有影響。分娩過程中任何原因的氧供應不足均可導致組織缺氧，嚴重時產生無氧代謝，形成乳酸和H+貯留，需通過碳酸氫鹽和蛋白緩沖系統(tǒng)的緩沖能力進行調正。由于胎兒的蛋白濃度低，蛋白系統(tǒng)

18、的緩沖能力較成人低，碳酸氫鹽系統(tǒng)的平衡將向右移，結果PCO2升高。如果CO2的排出受阻，碳酸氫鹽系統(tǒng)去除過多的H+能力有限，可發(fā)展為混合性酸血癥。因此，不少胎兒在堿缺失增加的同時常伴有PCO2的升高，但本研究中純代謝性酸血癥和混合性酸血癥的發(fā)生率相似。可能與CO2有較好的脂溶性，透過細胞膜的速度比氧、氫離子和乳酸快，能使PCO2保持在正常范圍有關。因此，產生了純代酸血癥。本研究還顯示，混酸組，pH值明顯低于代酸組，可能由于混合性酸中毒時PCO2高同時并存高碳酸血癥所致。但兩組的BD值相近。二、不同類型的酸血癥與CTG的關系本研究結果顯示，兩種類型的酸血癥和第一產程末期CTG變化有關。大量研究提

19、示可變減速和產時臍帶受壓有關，臍帶明顯受壓使胎兒供氧受影響，CO2清除受阻，混合性酸血癥明顯增加。本資料顯示，異常可變減在混酸組明顯多于代酸組(P0.001)。晚期減速被認為是子宮收縮期間，子宮胎盤灌流量下降，胎兒低氧所致，并已證明，與每次宮縮后胎兒腦氧合作用下降有關3。典型的晚期減速多發(fā)生在宮內發(fā)育遲緩和妊高征病例。產前即存在慢性胎盤功能不足。第一產程末晚期減速發(fā)生在代酸組明顯多于混酸組(P0.05)，這個結果亦和Vintzileos等4最近報道的結果一致。三、新生兒酸血癥和預后普遍認為酸血癥與新生兒結局關系密切，Low等5發(fā)現，純呼吸性酸血癥的胎兒結局和對照組比較無差異，而代謝性酸血癥的新

20、生兒結局較復雜，尤其pH值越低表明酸血癥越嚴重，對預后影響越大。本研究中混酸組的pH值較代酸組低，此組新生兒需收治到NICU的例數明顯高于對照組(P0.001)，而代酸組和對照組間比較無差異。不同類型的酸血癥對新生兒遠期預后有影響的報道很少，本研究對混酸組50例和代酸組47例及對照組進行生后4年時隨診，結果顯示，和對照組比較無差異。混酸組中顯示有語言缺陷的相當于對照組的兩倍。新生兒酸血癥如不伴有生后的缺血缺氧性腦病，對其遠期影響不大這點已得到共識。本研究的大部分酸血癥病例屬輕型或中型，混酸組只有7例臍動脈血pH7.0，無一例新生兒腦病；代酸組無一例臍動脈血pH7.0。Dennis等6報道了足月

21、、單胎產時不同酸血癥(診斷標準pH7.10，BD12 mmol/L)或生后Apgar評分低分共203例，在4.5歲時進行神經發(fā)育測試，并與對照組相比，結果酸血癥組無明顯的神經發(fā)育問題。作者認為，產時酸血癥是胎兒對分娩應力的反應，屬生理性反應，對遠期預后有利。Yudkin等7對184例生后1分鐘Apgar評分3分、產時有酸血癥的兒童在5歲時進行隨診，結果生后有新生兒腦病者預后不良，否則無論是產時窒息、異常CTG或酸血癥，均不能預示遠期的損害。Nagel等8對產時臍動脈血pH7.0的28例新生兒在生后14個月至33個月進行隨診，其結果和上述相同。因此，我們認為，產時輕度或中度酸血癥，無論是代謝性酸

22、血癥或混合性酸血癥，只要生后不伴有新生兒腦病，其預后無特殊危險性。至于產時酸血癥特別是混酸和語言缺陷之間的可能關系需進一步估價。參考文獻1Knebs HK, Petres RE, Dunn LT, et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring . multifactorial analysis of fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 1979,133：773-780.2Gibb D, Anulkumaran S. Fetal monitoring in practice. London:

23、 Oxford, 1992.8-88.3Aldrich CJ, DAntona D, Spencer JAD, et al. Late fetal heart rate decelerations and changes in cerebral oxygenation during the first stage of labor. Br J Obstet Gynecol, 1995,102：9-13.4Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, et al. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermitt