血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--重癥醫(yī)學(xué)示教課

1、編輯ppt血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 重癥醫(yī)學(xué)示教科重癥醫(yī)學(xué)示教科編輯ppt示教內(nèi)容安排示教內(nèi)容安排血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)理論復(fù)習(xí)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)理論復(fù)習(xí)。通過(guò)圖片等媒體輔助手段及床旁見(jiàn)習(xí)完成通過(guò)圖片等媒體輔助手段及床旁見(jiàn)習(xí)完成部分監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的示教。部分監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的示教。選擇一典型病例，討論其需要的血流動(dòng)力選擇一典型病例，討論其需要的血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)內(nèi)容及其臨床指導(dǎo)意義。監(jiān)測(cè)內(nèi)容及其臨床指導(dǎo)意義。編輯ppt見(jiàn)習(xí)要求見(jiàn)習(xí)要求掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)定義及意義。掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)定義及意義。熟悉臨床常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義熟悉臨床常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義 。了解部分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)原理及監(jiān)測(cè)方法，了解部

2、分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)原理及監(jiān)測(cè)方法，為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。 編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 定義定義：依據(jù)：依據(jù)物理學(xué)物理學(xué)的定律，結(jié)合的定律，結(jié)合生理生理和和病理病理生理學(xué)生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行性進(jìn)行定量定量的、的、動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)的、的、連續(xù)連續(xù)地地測(cè)量測(cè)量和和分析。分析。 意義意義：了解病情：了解病情發(fā)展發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療、指導(dǎo)臨床治療編輯ppt一、常用項(xiàng)目及意義一、常用項(xiàng)目及意義編輯ppt一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 血壓血壓 脈率脈率 尿量尿量 編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈

3、壓中心靜脈壓(CVP) (CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) (PCWP) 心排出量心排出量(CO)(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) (C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 spo2 動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定 DICDIC的檢測(cè)的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（phiphi）值監(jiān)測(cè)，等）值監(jiān)測(cè)，等 編輯ppt精神狀態(tài)精神狀態(tài) 是是腦組織血液灌流腦組織血液灌流和和全身物質(zhì)循環(huán)全身物質(zhì)循環(huán)狀況的狀況的 反映。反映。例如病人例如病人神志清楚神志清楚，對(duì)外界的，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足

4、夠；基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。良而發(fā)生障礙。 編輯ppt皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 是是體表灌流體表灌流情況的標(biāo)志。情況的標(biāo)志。如病人的如病人的四肢溫暖四肢溫暖，皮膚，皮膚干燥干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。反之則說(shuō)明休克情況仍存在。 編輯ppt血壓血壓 維持維持穩(wěn)定穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分

5、重要。的血壓在休克治療中十分重要。 但血壓并但血壓并不是不是反映反映休克程度休克程度最敏感最敏感的指標(biāo)。的指標(biāo)。部分文獻(xiàn)：心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯后約部分文獻(xiàn)：心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯后約4040分鐘；分鐘；通常認(rèn)為收縮壓通常認(rèn)為收縮壓90mnHg90mnHg、脈壓、脈壓20mmHg20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。 編輯ppt尿量尿量 反映反映腎血液灌注腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：情況的有用指標(biāo)：尿少尿少通通常是常是早期休克早期休克和和休克復(fù)蘇不完全休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。的表現(xiàn)

6、。 尿量尿量25ml/h1.0-1.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0為嚴(yán)重休克。為嚴(yán)重休克。編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) (CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) (PCWP) 心排出量心排出量(CO)(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) (C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)(SPO2)(SPO2) 動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定(LAC)(LAC) DICDIC的檢測(cè)的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（phiphi）值監(jiān)測(cè)，等）值監(jiān)測(cè)，等 編輯ppt中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) 中心靜脈壓中心靜脈壓代表了代表了

7、右心房右心房或者或者胸腔段腔靜胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力脈內(nèi)壓力的變化，在反映的變化，在反映全身血容量全身血容量及及心心功能功能狀況方面一般狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早比動(dòng)脈壓要早。臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右右心前負(fù)荷心前負(fù)荷的情況。的情況。 編輯ppt肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 應(yīng)用應(yīng)用Swan-GanzSwan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓(PAP)(PAP)和和肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)(PCWP)，可反映，可反映肺肺靜脈靜脈、左心房左心房和和左心室壓左心室

8、壓。PAPPAP的正常值為的正常值為(10-22mmHg)(10-22mmHg)；PCWPPCWP的正常值為的正常值為(6-15mmHg)(6-15mmHg)，與左心房，與左心房?jī)?nèi)壓接近。內(nèi)壓接近。此外，還可在作此外，還可在作PCWPPCWP時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈混合靜脈血?dú)夥治?，了解血?dú)夥治?，了解肺?nèi)肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流動(dòng)靜脈分流或或肺內(nèi)通氣肺內(nèi)通氣/ /灌流比灌流比的變化情況。的變化情況。編輯ppt心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) CO:心率和每搏排出量的乘積。心率和每搏排出量的乘積?？山?jīng)可經(jīng)Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管/ /PICCOPIC

9、CO 應(yīng)用應(yīng)用溫度稀釋溫度稀釋法測(cè)出。成人法測(cè)出。成人COCO的正常值為的正常值為46L46Lminmin； 心臟指數(shù)心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)稱作心臟指數(shù)(C1)。正常值為正常值為2 253535 L5 L(min.m(min.m2 2) )。 先在原來(lái)的先在原來(lái)的COCO情況下通過(guò)強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高情況下通過(guò)強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高D02D02。編輯ppt動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常約為正常約為13.313.3kPa(100mmHg)kPa(100mmHg

10、)，取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能功能 經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)spo2 ：正常值正常值:96%:96%100%100%。通過(guò)通過(guò)SpO2SpO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè), ,間接間接了解病人動(dòng)脈血氧分壓的高低了解病人動(dòng)脈血氧分壓的高低, ,以便了解組織的以便了解組織的情況情況, ,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥低氧血癥, ,可以可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式氣模式和和吸氧濃度吸氧濃度的調(diào)整。的調(diào)整。編輯ppt動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定 休克病人組織灌注不足可引起休克病人組織灌注不足可引起無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝和和高乳

11、酸血癥高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。的變化趨勢(shì)。全血乳酸測(cè)定全血乳酸測(cè)定（分光光度法）：（分光光度法）：0.50.51.7mmol/L1.7mmol/L（5 515mg/dl15mg/dl）。危）。危重病人允許在重病人允許在2mmol/L2mmol/L左右；尿液乳酸為左右；尿液乳酸為5.55.522mmol/24h22mmol/24h。血漿乳酸測(cè)定血漿乳酸測(cè)定（比色法）：小于（比色法）：小于2.4mmol/L2.4mmol/L（22.0mg/dl22.0mg/dl，呈正偏態(tài)分，呈正偏態(tài)分布，布，95%95%百分位數(shù)上限）。百分位數(shù)上限）。此外，還可結(jié)

12、合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽丙酮酸鹽此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽丙酮酸鹽(L(LP)P)比比值在無(wú)氧代謝時(shí)明顯升高；正常比值約值在無(wú)氧代謝時(shí)明顯升高；正常比值約1010：1 1，高乳酸血癥時(shí)，高乳酸血癥時(shí)L LP P比比值升高。值升高。編輯pptDIC的檢測(cè)的檢測(cè) 對(duì)疑有對(duì)疑有DIC的病人，應(yīng)測(cè)定其的病人，應(yīng)測(cè)定其血小板的數(shù)量血小板的數(shù)量和和質(zhì)量質(zhì)量、凝血因子的消耗程度凝血因子的消耗程度及及反映纖容反映纖容溶活性溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列當(dāng)下列五項(xiàng)五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上以上異常，結(jié)合臨床上有休克有休克及及微血管栓微血管栓塞癥狀塞癥狀和和出

13、血傾向出血傾向時(shí)，便可診斷時(shí)，便可診斷DICDIC，包括：血小板計(jì)數(shù)低于，包括：血小板計(jì)數(shù)低于80 x1O80 x1O9 9L L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3 3秒以上；血漿纖維蛋白秒以上；血漿纖維蛋白原低于原低于1 15 g5 gL L或呈進(jìn)行性降低；或呈進(jìn)行性降低；3P(3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝血漿魚(yú)精蛋白副凝) )試驗(yàn)陽(yáng)試驗(yàn)陽(yáng)性性; ;血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2 2等。等。編輯ppt胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)）值監(jiān)測(cè) 根據(jù)休克時(shí)根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早胃腸道較早便處于便處于缺血、缺氧缺血、缺氧狀態(tài)狀態(tài)，因而易于引起，因而易于引起細(xì)菌移

14、位細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒誘發(fā)膿毒癥癥和和MODS （Moter,病生上出現(xiàn)最早而恢病生上出現(xiàn)最早而恢復(fù)最晚）；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常不能復(fù)最晚）；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常不能反映反映缺血嚴(yán)重器官組織缺血嚴(yán)重器官組織的的實(shí)際情況實(shí)際情況。測(cè)量胃粘膜測(cè)量胃粘膜pHipHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phiphi測(cè)定是用測(cè)定是用間接方法間接方法。 pHipHi的正常范圍為的正常范圍為7.357.457.357.45。7.3207.320為最低限，信度為最低限，信度90%90%編輯ppt二、常用方法二、常用方法編

15、輯ppt無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷沒(méi)有機(jī)械損傷方法，經(jīng)方法，經(jīng)皮膚皮膚或或粘膜粘膜等途徑等途徑間接間接取得有關(guān)心血管功取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無(wú)或很少能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無(wú)或很少并發(fā)癥。并發(fā)癥。方法有心電圖方法有心電圖(ECG)(ECG)、自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)(NIBP)、SPO2SPO2等等 編輯ppt創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是指經(jīng)體表插入各種是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管導(dǎo)管或或監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)裝置直接直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)。優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)更直接、測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)。

16、優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)更直接、更接近生理狀態(tài)；缺點(diǎn)是并發(fā)癥問(wèn)題。更接近生理狀態(tài)；缺點(diǎn)是并發(fā)癥問(wèn)題。方法有中心靜脈壓方法有中心靜脈壓(CVP)(CVP)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(IBP)(IBP)、SWAN-GANSSWAN-GANS漂漂浮導(dǎo)管、浮導(dǎo)管、PICCOPICCO等等 編輯ppt動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)之一。之一。 與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)。管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)。編輯ppt血壓間接測(cè)量法血壓間接測(cè)量法 袖套測(cè)壓法袖套測(cè)壓法 自動(dòng)化

17、間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱NIBPNIBP編輯ppt自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱NIBPNIBP NIBPNIBP的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：1.1.無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.2.操作簡(jiǎn)便，容易掌握操作簡(jiǎn)便，容易掌握3.3.適應(yīng)范圍廣適應(yīng)范圍廣4.4.自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)、省力自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)、省力5.5.與其它測(cè)壓法相關(guān)良好與其它測(cè)壓法相關(guān)良好編輯pptNIBPNIBP的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)1.1.不能連續(xù)測(cè)壓不能連續(xù)測(cè)壓2.2.無(wú)動(dòng)脈壓波形顯示無(wú)動(dòng)脈壓波形顯示3.3.低溫低溫時(shí)外周血管強(qiáng)烈收縮，時(shí)外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足血容量不足，以及以

18、及低血壓低血壓時(shí)均影響測(cè)量結(jié)果時(shí)均影響測(cè)量結(jié)果編輯ppt動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法編輯ppt適應(yīng)證適應(yīng)證 1.1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)：外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)：如腦膜瘤和嗜鉻如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)。細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)。2.2.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3.3.低溫低溫和和控制性降壓控制性降壓4.4.嚴(yán)重高血壓和心肌梗死嚴(yán)重高血壓和心肌梗死5.5.各類各類重癥休克重癥休克6.6.心肺復(fù)蘇后等心肺復(fù)蘇后等編輯ppt測(cè)壓途徑測(cè)壓途徑 1.1.橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 為為首選首選途徑，因穿刺和管理方便。途徑，因穿刺和管理方便。2

19、.2.股動(dòng)脈股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染。橈動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染。3.3.其它動(dòng)脈其它動(dòng)脈 很少使用很少使用。編輯ppt測(cè)壓方法及注意事項(xiàng)測(cè)壓方法及注意事項(xiàng) 1.儀器和器材儀器和器材(略略)2.動(dòng)脈穿刺插管術(shù)動(dòng)脈穿刺插管術(shù)(略略)3.Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn) 編輯pptAllenAllen, ,s s試驗(yàn)試驗(yàn) 正常正常15秒系血秒系血供不足供不足 Allen,s試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈的掌淺弓試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈的掌淺弓血流血流 7秒為秒為Allen,s試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用撓動(dòng)脈試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用撓動(dòng)脈穿刺插管穿刺插管編輯ppt并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治 1.并

20、發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈瘤等2.預(yù)防：預(yù)防： （1）常規(guī)行）常規(guī)行Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn) （2）注意無(wú)菌操作）注意無(wú)菌操作 （3）減少動(dòng)脈損傷）減少動(dòng)脈損傷 （4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗或）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗或3ml/h走液等走液等 （5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理 編輯ppt中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓CVP監(jiān)測(cè)：主要經(jīng)監(jiān)測(cè)：主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈或或鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入將導(dǎo)管插入上腔靜脈上腔靜脈也可經(jīng)也可經(jīng)股靜脈股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至下腔靜脈下腔靜脈。編

21、輯ppt中心靜脈壓由四種成分組成中心靜脈壓由四種成分組成 1.1.右心室右心室充盈壓充盈壓2.2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量靜脈內(nèi)血容量3.3.作用于靜脈外壁的壓力作用于靜脈外壁的壓力4.4.靜脈毛細(xì)血管壓靜脈毛細(xì)血管壓編輯ppt中心靜脈中心靜脈臨床意義臨床意義中心靜脈壓中心靜脈壓與與血壓血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重

22、。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞?；蛐陌钊?。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。補(bǔ)液試驗(yàn)。編輯ppt影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 病理因素病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。

23、 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。編輯ppt影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 藥物因素藥物因素 測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。 其他因素其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O編輯ppt肺

24、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) l漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔上腔或或下腔靜脈下腔靜脈, , 通過(guò)通過(guò)右房右房、右室右室、肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈主干和和左或右肺動(dòng)左或右肺動(dòng)脈分支脈分支，直至，直至肺小動(dòng)脈肺小動(dòng)脈。l在肺動(dòng)脈在肺動(dòng)脈主干主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（PAP）l在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測(cè)得的壓力稱為在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測(cè)得的壓力稱為肺小動(dòng)脈嵌壓肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWP或或PCWP）兩者反映兩者反映左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷與與右心后負(fù)荷右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)很有必要。行監(jiān)測(cè)很有必要。編輯ppt漂浮導(dǎo)管技術(shù)漂浮導(dǎo)

25、管技術(shù)編輯ppt肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 波形波形：PAPPAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。形出現(xiàn)稍早，波幅較小。 數(shù)值數(shù)值：PAPPAP正常值：收縮壓為正常值：收縮壓為1525mmHg(21525mmHg(20000一一3 333kPa)33kPa)，舒張壓為，舒張壓為5 512mmHg(012mmHg(0667-667-1 160kPa)60kPa)。編輯ppt肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓 正常值為正常值為6 612mmHg12mmHg(0(06671667160kPa) 60kPa) PAWP6mmHgPAWP15mmHgPAWP15

26、mmHg提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。性。通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWPPAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài) 編輯pptSwan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形編輯ppt適應(yīng)證適應(yīng)證 ARDSARDS患者的診治患者的診治 低血容量低血容量休克休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療效果時(shí)指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療效果時(shí) 急性心肌梗死急性心肌梗死 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫區(qū)別心源性和非心源性肺水腫編輯ppt并

27、發(fā)癥與防治并發(fā)癥與防治 心律失常心律失常 氣囊破例氣囊破例 肺動(dòng)脈出血和破例肺動(dòng)脈出血和破例 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)編輯ppt心排血量監(jiān)測(cè)心排血量監(jiān)測(cè) COCO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。常人左右心室排血量基本相等。 COCO是反映是反映心排心排功能的重要指標(biāo)。功能的重要指標(biāo)。編輯pptCOCO測(cè)量方法測(cè)量方法 溫度稀釋法溫度稀釋法 連續(xù)心排出血量測(cè)定（連續(xù)心排出血量測(cè)定（CCOCCO） 心阻抗血流圖心阻抗血流圖 多普勒心排血量監(jiān)測(cè)多普勒心排血量監(jiān)測(cè)編輯pptCOCO有關(guān)指標(biāo)正常值有

28、關(guān)指標(biāo)正常值 CO 48L/min CI 2.84.2L/min m2 SV 50110ml/beat SI 3065ml/min m2編輯pptPiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)( (p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o output)utput)PiCCOPiCCO是將是將跨肺熱稀釋跨肺熱稀釋技術(shù)與技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓?jiǎng)用}脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法分析相結(jié)合的方法基本原理：基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線壓力曲線的收縮面積呈正比的收縮面積呈

29、正比 主動(dòng)脈阻力不同，用主動(dòng)脈阻力不同，用熱稀釋動(dòng)脈熱稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校心排血量均值作為參考校 正常數(shù)：正常數(shù)： 置入置入中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與將導(dǎo)管與PiCCOPiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進(jìn)行進(jìn)行3 3次次熱稀釋法測(cè)定心排血量熱稀釋法測(cè)定心排血量 對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定編輯ppt1.什么是PiCCO技術(shù)? 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtPiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：方法進(jìn)行血

30、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PiCCO plus 連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜 壓力電纜編輯ppt 熱稀釋參數(shù)熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF 脈搏輪廓參數(shù)脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量

31、PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動(dòng)脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmxPiCCO測(cè)量參數(shù)PiCCOPiCCO測(cè)量參數(shù)測(cè)量參數(shù)編輯pptPiCCO的治療決策樹(shù)的治療決策樹(shù)編輯pptPiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)影方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)影響因素響因素影響溫度稀釋因素：影響溫度稀釋因素： 指示劑注入量不當(dāng)指示劑注入量不當(dāng) 注入部位不當(dāng)（貴要靜脈、股靜脈）注入部位不當(dāng)（貴要靜脈、股靜脈） 心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、肺葉切除等心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏輪廓因素：影響脈搏輪廓因素： 動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)管路中有氣泡動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)管路中有氣泡 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心律紊亂心律紊亂 主動(dòng)脈氣囊反搏主動(dòng)脈氣囊反搏 全身血管阻力變化超過(guò)全身血管阻力變化超過(guò)20%20%時(shí)、時(shí)、SVVSVV超過(guò)超過(guò)10%1