血漿置換技術(shù)及護(hù)理

1、編輯ppt2016.09 編輯ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容1、血漿置換的定義及原理2、血漿置換的意義3、治療方案4、血漿置換的適應(yīng)癥4、血漿置換的護(hù)理5、血漿置換的并發(fā)癥及處理6、DX-10機(jī)血漿置換的操作步驟編輯ppt定定 義義 血漿置換，plasma exchange，簡(jiǎn)稱PE，是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分，凈化后血漿及所需補(bǔ)充 的置換液輸回體內(nèi)。編輯pptu原理：u血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身

2、免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等；（2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；（3）過(guò)量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；（5）循環(huán)毒素，如過(guò)量的藥物，毒物等。 去除這些致病因子，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能編輯ppt意意 義：義：1.清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子。2.清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)。3.補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。編輯ppt概概 述述 血漿置換包括- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP)編輯ppt

3、單重血漿置換：?jiǎn)沃匮獫{置換： 利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。編輯ppt雙重血漿置換：雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。編輯ppt DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯pp

4、t編輯ppt編輯ppt （1）離心式血漿分離法 通過(guò)體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿2022-3-6編輯ppt 2）膜式血漿分離 關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過(guò)膜孔徑為0.2 0.6 m，此孔允許血漿通過(guò)，可阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過(guò)膜的截留分子量為300萬(wàn)d，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬(wàn)d左右2022-3-616編輯ppt技術(shù)要求技術(shù)要求u血漿分離技術(shù)膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較2022-3-617編輯ppt技術(shù)要求技術(shù)要求u抗凝技術(shù)肝素抗凝：一般肝素

5、首劑量在30005000u之間，而維持量為7501000u/h；對(duì)有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。2022-3-618編輯ppt技術(shù)要求技術(shù)要求u血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在100150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗

6、凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢(shì)。需要長(zhǎng)期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路。19編輯ppt置換液 就是用于替換丟棄血漿的溶液。補(bǔ)充置換液的原則是： （1）等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動(dòng) （2）保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常2022-3-620編輯ppt置換液 （3）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 （4）適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至臨界水平以下 （5）減少病毒污染機(jī)會(huì) （6）無(wú)毒性，不在體內(nèi)蓄積 2022-3-621編輯ppt技術(shù)要求技術(shù)要求u置換液新鮮冷凍血漿(FFP)4%5%白蛋白溶液晶體液或血漿

7、代用品2022-3-622編輯ppt治療方案治療方案u一般建議：每次置換12個(gè)血漿量；理論上講，每2436小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于半壽期長(zhǎng)的物質(zhì)(如IgG)，可每48小時(shí)進(jìn)行1次治療，而對(duì)于半壽期短的物質(zhì)(IgM、LDL)，則療程可能需適當(dāng)延長(zhǎng)至1014次；聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物，抑制濃度會(huì)反跳。2022-3-623編輯ppt血漿量有幾種計(jì)算方法：PV=(1-Hct)(b+CW) 式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=0.0645體重(kg)(1-血

8、細(xì)胞比容值) PV=3540ml/kg體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計(jì)算，；而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為40ml/kg。24編輯ppt適適 應(yīng)應(yīng) 癥：癥： 1.各種原因引起的中毒2.腎臟疾病3.自身免疫性疾?。ㄋ追Q風(fēng)濕性疾?。?.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.消化系統(tǒng)疾病7.代謝性疾病編輯ppt1.中毒中毒 1）毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）毒蛇咬傷中毒以及食物中毒。2）不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的 毒素，效果更佳。編輯ppt2.腎臟疾

9、病腎臟疾病 抗腎小球基底膜病急進(jìn)型腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等編輯ppt3.自身免疫性疾病（風(fēng)濕性疾?。┳陨砻庖咝约膊。L(fēng)濕性疾?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 皮肌炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。編輯ppt4.血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病【血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒綜合癥（TTP/HUS）】、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。編輯ppt5.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無(wú)力 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)性硬化

10、病等。編輯ppt6.消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 重癥肝炎 嚴(yán)重肝衰竭 肝性腦病 膽汁淤積性肝病 高膽紅素血癥等。編輯ppt7.代謝性疾病代謝性疾病 純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等。編輯ppt物物 品品 準(zhǔn)準(zhǔn) 備：備：1.機(jī)器2.管路3.血漿或白蛋白（要預(yù)約）4.分離器5.開(kāi)管或穿刺用的物品編輯ppt治治 療療 前前 的的 護(hù)護(hù) 理理 ： 確認(rèn)已簽署知情同意書；配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路，血漿置換液為血漿1600ml,706代血漿500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml,以及準(zhǔn)備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。編輯ppt治 療 中

11、的 護(hù) 理 消毒隔離 分離器的沖洗 血漿的融解 嚴(yán)密觀察病情 靜脈壓、跨膜壓不斷上升的處理：考慮 分離器和管路堵塞，肝素的用量。 血流量的控制編輯ppt治治 療療 后后 的的 護(hù)護(hù) 理：理： 留取血標(biāo)本送檢 防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞 防手足抽搐 防過(guò)敏反應(yīng) 飲食指導(dǎo) 做好交接班 編輯ppt并并 發(fā)發(fā) 癥：癥： 1.出血傾向 2.感染 3.過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng) 4.低血鉀 5.溶血 6.血行傳播病毒感染編輯ppt1.出出 血血 傾傾 向向 白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個(gè)血漿量后，凝血時(shí)間延長(zhǎng)30%，而部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍。 這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常，但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減

12、退。編輯ppt2.感感 染染 多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會(huì)大大提高。 大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜 脈注射可能有利于感染的控制。編輯ppt3.過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng) 大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。 可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。編輯ppt4.低血鉀低血鉀 白蛋白溶液中不含鉀離子，對(duì)有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個(gè)血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%。編輯ppt5.溶溶 血血 查明原因，予以糾正

13、，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高血鉀等。編輯ppt6.血行傳播病毒感染血行傳播病毒感染 主要與輸入血漿有關(guān)，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潛在危險(xiǎn)。編輯ppt操作流程操作流程1、評(píng)估2、準(zhǔn)備（物品、機(jī)器、血管通路）3、上機(jī)4、并發(fā)癥處理5、下機(jī)編輯ppt上機(jī)流程上機(jī)流程開(kāi)機(jī)自檢（同CVVH）自檢結(jié)束-選擇模式（單重血漿置換）裝管預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（總處理血漿量、血漿置換速度 ）連接病人上機(jī)（注射肝素）編輯ppt下機(jī)流程下機(jī)流程血漿交換完畢后，暫停置換液泵接鹽水，直至管道血漿完全進(jìn)入血路后分離患者動(dòng)脈端回血100ml/min回血結(jié)束-取下靜脈壺下面夾子的管

14、道。編輯ppt（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估中心靜脈留置導(dǎo)管管路通暢情況。2.觀察患者生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數(shù)。3.觀察患者的各項(xiàng)壓力指標(biāo)包括動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。編輯ppt二）操作要點(diǎn)。血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。1.單重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對(duì)患者姓名、血漿分離器的型號(hào)及有效期、置換液及置換方式。（3）開(kāi)機(jī)自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（4）遵醫(yī)囑設(shè)置血漿置換參數(shù)、報(bào)警參數(shù)，連接體外循環(huán)。（5）血漿置換治療開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25min，無(wú)反應(yīng)后再

15、以正常速度運(yùn)行。（6）觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（7）置換量達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。編輯ppt2.雙重血漿置換。（1）洗手，戴口罩、戴清潔手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（2）核對(duì)患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號(hào)及有效期、置換液及置換方式。（3）開(kāi)機(jī)自檢，按照機(jī)器指引進(jìn)行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（4）遵醫(yī)囑設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報(bào)警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（5）血漿置換開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25min，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80120ml/min，血漿成分分離器的速度為2530ml/min左右。（6）密切觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（7）血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指引進(jìn)行回收，