經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎病變的綜述

1、經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎病變的綜述魏瑋關鍵詞: 經(jīng)皮椎間孔鏡，腰椎間盤突出癥，椎間盤源性腰痛，腰椎不穩(wěn)經(jīng)皮椎間孔鏡技術屬于脊柱微創(chuàng)外科中的內(nèi)窺鏡輔助技術，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下操作等優(yōu)點。目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術是YESS技術和TESSYS技術，最初治療的疾病均為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，即經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar scecto-my，PELD)。之后，隨著臨床的廣泛開展，一方面應用范圍從LDH擴展到神經(jīng)根管狹窄、椎間

2、盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等，另一方面神經(jīng)根損傷、術后椎間盤炎等并發(fā)癥及射線對醫(yī)患雙方的危害也越來越受到重視，故有必要對該技術做一總結，本文將從手術體位、適用范圍及局限性、并發(fā)癥等方面進行綜述。1 手術體位合適的手術體位既方便術者操作，又不會額外增加患者的痛苦。經(jīng)皮椎間孔鏡手術，可采用俯臥位或側臥位。目前國內(nèi)外大多數(shù)采用俯臥位，可能與臨床醫(yī)生已習慣傳統(tǒng)手術的體位有關。有學者認為采用俯臥位使胸腹部墊空，腰部稍后凸，使椎間隙后側充分張開，可擴大穿刺區(qū)的面積。也有學者認為側臥位墊枕，有利于開放患側椎間孔，可以使硬膜囊偏向?qū)?，有利于術中操作，手術安全性相對較高。但筆者認為患者俯臥位術中不適感發(fā)生率遠高于側

3、臥位。對于股神經(jīng)牽拉試驗陽性的患者，如果術中采取俯臥位，患者可能無法忍受。而側臥位的缺陷是不能一次體位行雙側病變的操作。故臨床應根據(jù)患者的具體情況選擇手術體位。2 適用范圍及局限性2.1治療LDH經(jīng)皮椎間孔鏡技術最初用于治療LDH，目前臨床治療及研究最多的仍然是該病，且在國內(nèi)外均獲得了滿意的臨床療效。YESS技術最佳適應證為包容性椎間盤突出、后縱韌帶下型椎間盤突出、椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側型椎間盤突出。TESSYS技術幾乎適用于所有類型的LDH，包括巨大型、脫出型等。PELD還可用于傳統(tǒng)開放性手術等治療后的腰椎間盤突出復發(fā)的患者。Hoogland等1對262例術后復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行P

4、ELD治療并隨訪2年，術后患者優(yōu)良率達85.71%，術后11例復發(fā)，復發(fā)率為4. 62%。Shin等2應用PELD治療41例開放手術后LDH復發(fā)的患者，隨訪16個月，根據(jù)Macnab標準，總體優(yōu)良率為90.2%，提示PELD可替代傳統(tǒng)的開放手術。由于PELD在局麻下進行手術，術中患者保持清醒，麻醉方面對生命體征影響較小，且手術創(chuàng)傷小，故對于高齡或者全身情況欠佳的LDH患者有明顯的優(yōu)勢。2.2 治療非LDH2.2.1 神經(jīng)根管狹窄通過對神經(jīng)根管擴大成形解除神經(jīng)根的壓迫。周躍等3采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術行椎間孔成形治療L5/ S1神經(jīng)根管狹窄癥21例，隨訪429個月，平均9.5個月，根據(jù)Nakai分級

5、，末次隨訪時優(yōu)良率為85.7%。2.2.2 椎間盤源性腰痛可通過射頻消融清除病變椎間盤纖維環(huán)裂隙的髓核和肉芽組織、滅活長入纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)、纖維環(huán)回縮成形以及病變部位的灌洗清除炎性物質(zhì)等達到治療目的。謝旭華等4采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療32例椎間盤源性腰痛，采用VAS和MacNab評分系統(tǒng)評定療效，優(yōu)良率84.4%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2.2.3 腰椎不穩(wěn)椎間融合術是目前治療腰椎失穩(wěn)的主要方法。經(jīng)皮椎間孔鏡技術用于腰椎不穩(wěn)存在爭議。Jacquot F等5報道使用鈦網(wǎng)經(jīng)椎間孔行椎體融合術治療57例，并發(fā)癥率高達36%，建議技術沒改進前不要使用。國內(nèi)也有學者提出禁用于脊柱不穩(wěn)。但張西峰等6采用經(jīng)皮椎

6、間孔鏡技術，聯(lián)合BTwin可膨脹椎間融合器治療21例腰椎不穩(wěn)的患者，術后18個月時，椎體融合優(yōu)良率95.2%，提出可用于原發(fā)性脊柱不穩(wěn)和炎性破壞椎間盤造成的繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，但禁用于重度脊柱不穩(wěn)?？梢妼ρ挡环€(wěn)的治療關鍵是先進技術的嫁接和適應證的選擇。2.3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術的局限性經(jīng)皮椎間孔鏡技術的局限性主要有三個方面適應證的限制、學習曲線陡峭、射線對醫(yī)患雙方的危害。2.3.1適應證的限制經(jīng)皮椎間孔鏡手術需經(jīng)細小的工作通道，可到達的病變靶點及操作空間有限，術中還需要與患者溝通等特點，故禁用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴重粘連、精神病患者等;對腰椎管狹窄癥療51效欠佳。既往認為L5/S1節(jié)段手術操作時會受

7、髂骨和L5橫突的阻礙，操作難度很大，有學者將髂骨過高的L5/S1椎間盤突出癥列為禁忌，但Chen HT51等7多中心執(zhí)行椎板間入路治療123例L5/S1椎間盤突出癥患者，平均手術成功率95.65%?？梢妼τ贚5/S1節(jié)段的病變，可考慮選擇經(jīng)椎板間入路。2.3.2 學習曲線陡峭經(jīng)皮椎間孔鏡技術要求術者必須有扎實的解剖知識、精準的穿刺技術、良好的手眼協(xié)調(diào)能力。董健文等8總結需要6080例手術才開始達到平臺期，穿刺、鏡下止血與減壓技術的掌握，是影響學習曲線的主要因素，鏡下操作較通道建立學習曲線更長，但通過正規(guī)培訓后每個脊柱外科醫(yī)生都能掌握。2.3.3 射線對醫(yī)患雙方的危害由于經(jīng)皮椎間孔鏡術中射線暴露

8、時間長，對于醫(yī)患雙方均會造成危害，特別對于反復暴露的術者的危害不容忽視。Ahn Y等9一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)相同射線量暴露下，充分的射線防護每年能做PELD的例數(shù)上限是不行任何防護下手術例數(shù)上限的2.35倍。綜合美國國家輻射防護與測量委員會(NCP)和國際放射防護委員會(ICP)，對職業(yè)暴露放射性限制標準，醫(yī)生每年能做PELD 的例數(shù)上限受手和眼所能承受的射線高限決定，因此術中對手和眼的保護是至關重要的。3 主要并發(fā)癥及預防3.1 神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達2.8%17%。主要與穿刺過程或放置擴張器及工作套管時刺傷、擠壓牽扯相關。另外，椎間盤內(nèi)存在的毒性代謝產(chǎn)

9、物和術中熱凝時的副產(chǎn)物也可能會刺激神經(jīng)根引起損傷。輕者出現(xiàn)一過性感覺障礙，重者可出現(xiàn)足下垂、股四頭肌麻痹，甚至永久性神經(jīng)功能障礙。預防在于:(1)嚴格遵循操作規(guī)范，術中與患者密切溝通，當患者出現(xiàn)根性疼痛時，應立即停止進針，并行相關調(diào)整;(2)術前應充分評估手術節(jié)段的椎間隙高度，術中使用相應尺寸的工作套筒，切勿千篇一律;(3)術中充分灌洗出椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物以及熱凝時的副產(chǎn)物;(4)上關節(jié)突的處理是TESSYS技術成功的關鍵，操作時應注意環(huán)鉆的前端在正位X線透視監(jiān)測下，向內(nèi)不能越過同側椎弓根內(nèi)緣連線，以免損傷神經(jīng)根和硬膜囊;(5)每使用射頻消融23次應打開1次吸引器開關，避免熱損傷;(6)通

10、過技術優(yōu)化避免神經(jīng)損傷，有報道使用靶向穿刺技術治療237例LDH和漂移技術治療154例LDH，均無1例神經(jīng)損傷發(fā)生。3.2 術后椎間隙感染由于創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢，經(jīng)皮椎間孔鏡術后椎間隙感染較傳統(tǒng)開放手術明顯少見，發(fā)生率0. 12%1.02%。Choi KB等10通過PELD術后出現(xiàn)的9例化膿性椎間盤炎結合既往文獻分析認為感染與穿刺針或者導絲進入了腸管、器械污染、術中手套破裂、器械長時間頻繁通過工作通道引起組織細胞損傷、過多的觀術者和術中因C型臂X線機頻繁的轉(zhuǎn)動揚起的塵埃、術區(qū)周圍皮膚有炎癥等相關。并指出預防在于保持干凈的手術環(huán)境、術中規(guī)范操作、戴雙手套、懷疑穿刺針進入腸管時選擇一種抗生素加入

11、鹽水中灌洗。有報道，使用生理鹽水3000 ml+慶大霉素16萬U作為術中灌洗液可防止椎間隙感染的發(fā)生。3.3 解壓不徹底及術后復發(fā)對于LDH患者，解壓不徹底常由于沒有徹底清除突出的椎間盤組織，或者忽略對側隱窩的處理，國外報道復發(fā)再手術率2.4%8.5%。對于神經(jīng)根管狹窄患者，可能與未把握好手術終止時間、椎間孔成形不充分有關。溫冰濤等11認為殘存的椎間盤組織發(fā)生退變，當椎間應力增加時由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出是LDH術后復發(fā)的主要機制。預防:(1)術中通過多角度清除病灶，注重探查側隱窩;(2)把握好手術結束時間點，多個學者主張以硬膜囊和神經(jīng)根隨心臟搏動良好作為手術結束時間點;(3)盡管PELD

12、創(chuàng)傷小，術后可立即行走，但應帶腰圍，避免過度活動，給纖維環(huán)及后縱韌帶等創(chuàng)造修復的條件。3.4 其他如操作不慎，術中還可能會引起腹腔臟器損傷、硬膜囊破裂、血管損傷、導針斷裂等。預防在于規(guī)范操作，術中隨時應該知曉穿刺針或其他器械的所在位置，發(fā)現(xiàn)異常時，應及時調(diào)整。4 總結經(jīng)皮椎間孔鏡技術作為一種新的脊柱微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下操作等優(yōu)點。目前多用于治療LDH，另外對某些非LDH也獲得了滿意的療效。臨床應用時應正確認識該技術陡峭的學習曲線，嚴格掌握適應證，避免并發(fā)癥的發(fā)生，做好射線防護措施。經(jīng)皮椎間孔鏡技術近期療效滿意，但由于開展時間不長，其遠期療效還需時間檢

13、驗?？傊?jīng)皮椎間孔鏡技術符合脊柱外科發(fā)展的潮流，從臨床應用以來一直處于良性發(fā)展狀態(tài)，顯示出了廣闊的應用前景。參考文獻：1 Hoogland T，vanden Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a pro- spective，cohort evaluation of 262 consecutive casesJ. Spine，2008，9: 973 978.2 Shin KH，Chang HG，hee NK，

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