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進(jìn)修醫(yī)師工作單位郵編_進(jìn)修科室_山東大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)修人員登記表進(jìn)修專業(yè)_進(jìn)修時間_姓名_選送單位_(省)_(市)_(地區(qū))_地址_選送單位醫(yī)院級別_(進(jìn)修表空格全部填寫清楚，內(nèi)容必須真實)填表日期_年_月_日姓名性別年齡照片民族最后學(xué)歷(證書)職稱參加工作時間籍貫本人聯(lián)系電話職務(wù)單位電話(區(qū)號)健康情況有無流行病接觸史有發(fā)熱/咳嗽/肺部感染影像學(xué)證據(jù) 是 否居住武漢或2周內(nèi)乘坐交通工具（飛機、高鐵等）進(jìn)出過武漢； 是 否有新型冠狀病毒患者接觸史； R是 否有野生動物接觸史； 是 否來自當(dāng)前已確認(rèn)有確診病例、疑似病例的省份； 是 否不符合以上任意一項； 是 否主要學(xué)歷起止年月學(xué)習(xí)經(jīng)歷（按時間順序從大學(xué)開始）所學(xué)專業(yè)學(xué)制主要經(jīng)歷起止時間工作單位科室時間執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格有發(fā)證日期注冊時間無資格證書編號(必須填寫)注冊證書編號(必須填寫)選送單位須對所填寫內(nèi)容保證其真實性進(jìn)修目的本人專業(yè)及外語水平工作單位推薦意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見(蓋章) （蓋章）備注：選送單位須知，因國家醫(yī)療處理條例的頒布執(zhí)行，我院規(guī)定選修人員在我院學(xué)習(xí)期間如發(fā)生任何醫(yī)療事故，將由選送單位負(fù)全部責(zé)任。接受單位領(lǐng)導(dǎo)

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