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1、食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量衛(wèi)生安全基本條件考核申請書產(chǎn)品名稱 單位名稱 （蓋章）生產(chǎn)地點 銷售區(qū)域 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 申請日期 年 月 日宜昌市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制填表說明1填寫要實事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3單位名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)登記表中名稱相一致。4產(chǎn)品名稱按照實際生產(chǎn)的產(chǎn)品的通用名填寫。5銷售區(qū)域為最大不超過生產(chǎn)地縣級行政區(qū)域。6申請書封面須加蓋單位公章，單位公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)登記表中名稱相一致。7小作坊提交申請書時，應(yīng)一式2份（公章復(fù)印無效），同時提交以下材料：（1）工商營業(yè)執(zhí)照或名

2、稱核準(zhǔn)登記表、企業(yè)代碼證（不須辦理代碼證的除外）的復(fù)印件各2份；（2）單位法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件2份；（3）單位生產(chǎn)場所平面圖復(fù)印件2份；（4）基本生產(chǎn)工藝流程圖復(fù)印件2份；（5）從業(yè)人員健康證復(fù)印件2份。8.本申請書用于食品加工小作坊質(zhì)量衛(wèi)生安全基本條件考核申請。一、小作坊基本情況一覽表單位名稱營業(yè)執(zhí)照編號或名稱核準(zhǔn)登記書編號負(fù)責(zé)人名稱建廠時間企業(yè)代碼從業(yè)人數(shù)人占地面積 米2建筑面積米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬元流動資金萬元產(chǎn)品名稱產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)年生產(chǎn)量（公斤）年銷售額萬元年繳稅額萬元年利潤萬元二、小作坊從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡文化程度三、小作坊主要生產(chǎn)設(shè)備及檢驗設(shè)備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國別四、小作坊主要原輔材料、包裝材料一覽表序號名 稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號*：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)

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