運(yùn)用QC手法降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的實(shí)踐

1、運(yùn)用QC手法降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的實(shí)踐陳秋燃 作者簡(jiǎn)介：陳秋燃，藥師； E-mail：306958380 通信作者：劉鑫，主管藥師；E-mail：happy0apple張四喜，宋燕青（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)春，130021）摘要 目的：運(yùn)用PDCA手法降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率，促進(jìn)急重癥患者合理用藥，保障患者用藥安全。方法：按照PDCA循環(huán)四個(gè)基本步驟包括的十大步驟及七大手法開(kāi)展活動(dòng)，分別調(diào)取我院2016年8月至9月（活動(dòng)前）和2016年12月至2017年1月（活動(dòng)后）的急重癥患者處方，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，通過(guò)所得數(shù)據(jù)對(duì)此次活動(dòng)進(jìn)行效果確認(rèn)。 結(jié)果：急

2、重癥患者不合理處方發(fā)生率由活動(dòng)前的46.28%降低至改善后的15.17%。結(jié)論：通過(guò)成功運(yùn)用PDCA手法，再次印證了品管圈是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效管理工具，在降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率方面效果顯著，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。 關(guān)鍵詞 PDCA；品管圈；急重癥患者；不合理處方發(fā)生率；醫(yī)院質(zhì)量；藥學(xué)服務(wù)Practice and experience in reducing the incidence of irrational prescriptions in patients with severe severe illness by using PDCAChen Qiura

3、n， Wang Xiuxiu， Hu Xue， Liu Xin（Department of pharmacy, No.1 Hospital of Jilin University, Changchun 130021，China）Abstract Objective: The use of PDCA technique to reduce the incidence of irrational prescriptions in patients with severe severe illness, to promote the rational use of acute and severe

4、patients, and to ensure the safety of the patients. Methods: according to PDCA ten steps and seven methods of four basic steps including the activities of our hospital from August 2016 to September were retrieved (before) and December 2016 to January 2017 (after) the critically ill patients prescrip

5、tion comments on prescription, the resulting data confirm the effect of the event. Results: the incidence of irrational prescriptions in severe patients was reduced from 46.28% before activity to 15.17% after improvement. Conclusion: through the successful application of PDCA technology, it is confi

6、rmed again that quality control circle is an effective management tool to promote the continuous improvement of medical quality. It has a significant effect in reducing the incidence of irrational prescriptions in patients with acute and severe cases, improving the quality of pharmaceutical care and

7、 reflecting the value of pharmacists. Keyword PDCA; tube circle; acute severe patients; incidence of irrational prescriptions; hospital quality; pharmaceutical care處方管理辦法規(guī)定：處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方合格與否直接關(guān)系著患者用藥的有效性和安全性。因而藥師在審核處方這一環(huán)節(jié)中起著關(guān)鍵作用1。急

8、診是醫(yī)院危急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。近年來(lái)，隨著新藥種類(lèi)增多、急診患者數(shù)量增多、處方量增加，醫(yī)生開(kāi)具的不合理處方隨之增加，不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)加大，甚至引起醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛。品管圈（QCC）是醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量管理手法，在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛2。尤其是在醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理中具有應(yīng)用價(jià)值3。我院急診藥房于2016年9月至2017年1月，運(yùn)用PDCA手法，開(kāi)展了主題為降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的品管圈活動(dòng)，取得了顯著成效。1 資料來(lái)源調(diào)取品管圈活動(dòng)前我院急診急重癥患者2016年8月至9月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方

9、各300張，共計(jì)1800張；調(diào)取活動(dòng)后2016年12月至2017年1月的處方，隨機(jī)抽取急診內(nèi)科、急診兒科、急診外科每月處方各300張，共計(jì)1800張。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，獲取品管圈活動(dòng)前、后急重癥患者不合理處方發(fā)生率的數(shù)據(jù)，作為確認(rèn)品管圈活動(dòng)效果的依據(jù)。2 方法與結(jié)果2.1培訓(xùn)我院藥學(xué)部于2016年7月成立品管圈推動(dòng)小組，小組成員由各部門(mén)推選并接受QCC知識(shí)培訓(xùn)；再由急診藥房的品管圈推動(dòng)小組成員運(yùn)用所學(xué)的QCC知識(shí)對(duì)急診藥房藥師展開(kāi)培訓(xùn) 4-5，介紹QCC的背景、十大步驟及七大手法，使急診科的藥師充分了解QCC活動(dòng)的意義，提高其參與活動(dòng)的積極性。2.2組圈2016年9月，急診藥房藥師自發(fā)報(bào)名，組成了

10、由急診藥房組長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員、品管圈推動(dòng)小組成員擔(dān)任圈長(zhǎng)，共8人參加的“EPA”圈?！癊”代表急診Emergency； “P”P(pán)harmacy，代表藥品及藥房；“A”為Assure，意為保證、擔(dān)保，寓意為保證急診用藥安全及提供患者用藥保證。自行制定圈徽和“安全用藥，合理用藥，健康用藥”的圈呼。2.3主題選定圈員們結(jié)合工作實(shí)際提出了7個(gè)問(wèn)題點(diǎn)，采用評(píng)價(jià)法選定主題。具體程序?yàn)椋毫谐鲈u(píng)價(jià)項(xiàng)目，所有成員進(jìn)行評(píng)分，將備選主題的分?jǐn)?shù)加總，分?jǐn)?shù)最高者則為本期品管圈活動(dòng)的主題。最終選定的主題為：降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率。具體情況見(jiàn)表1、表2。這一主題的選定可以提高藥師審核處方的能力，提高處方質(zhì)量，保障患者合

11、理、安全用藥，避免耽誤患者的治療時(shí)間，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度。表1 主題選定評(píng)分表主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策/分重要性/分迫切性/分圈能力/分總分/分排序選定降低急診藥房住院醫(yī)囑調(diào)劑差錯(cuò)率4.253.53.754.516.0 2降低急診藥房窗口發(fā)藥差錯(cuò)率2.53.0 2.53.511.54降低急診藥房藥品破損率1.52.251.752.58.0 7增加急診藥房窗口發(fā)藥交代率2.752.0 2.0 3.0 9.755降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率4.754.54.254.518.0 1降低急診藥房門(mén)診調(diào)劑差錯(cuò)率4.53.0 3.0 4.7515.253降低急診藥房門(mén)診退藥發(fā)生率1.

12、52.52.0 3.0 9.0 6表2 評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)重要性迫切性圈能力上級(jí)政策1次重要次迫切050%次相關(guān)3重要迫切51%75%相關(guān)5極重要極迫切76%100%極相關(guān)注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。2.4活動(dòng)計(jì)劃擬定計(jì)劃于2016年9月開(kāi)圈，2017年1月結(jié)圈，活動(dòng)時(shí)間為5個(gè)月。運(yùn)用PDCA循環(huán)與品管圈活動(dòng)十大步驟逐步實(shí)施，規(guī)劃每一步驟的實(shí)施時(shí)間并明確主要負(fù)責(zé)人。在活動(dòng)過(guò)程中定期召開(kāi)圈會(huì)，保證各個(gè)步驟按時(shí)完成。2.5現(xiàn)況把握藥師在發(fā)藥過(guò)程中審核的是電子處方，電子處方的前、后記等相關(guān)信息已經(jīng)進(jìn)行了格式化處理，故只針對(duì)電

13、子處方的不合理用藥類(lèi)型進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。分別抽取活動(dòng)前（2016年8月至9月）急診內(nèi)科、外科、兒科每月各300張?zhí)幏?，共?jì)1800張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其中不合理處方833張，不合理處方發(fā)生率為46.28%。根據(jù)查檢表繪制改善前的柏拉圖，見(jiàn)圖1。依據(jù)二八定律，將處方超量和其他用藥不適宜情況2項(xiàng)列為改善重點(diǎn)。其他用藥不適宜情況具體包括：溶媒種類(lèi)不適宜（未按照說(shuō)明書(shū)中用法所標(biāo)示溶媒種類(lèi)開(kāi)具，可導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)的改變）、溶媒劑量不適宜（溶媒劑量的過(guò)多或過(guò)少會(huì)導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高或過(guò)低）、單次給藥劑量不足（未達(dá)到治療量）、單次給藥劑量超說(shuō)明書(shū)用量、靜脈滴注2種或2種以上藥品之間未開(kāi)具沖管液體、沖管液體種類(lèi)不適宜（有些藥

14、品說(shuō)明書(shū)中明確應(yīng)用何種液體沖管）、開(kāi)具藥品卻未開(kāi)具相應(yīng)溶媒、開(kāi)具藥品與皮試藥物不符。圖1 改善前不合理處方柏拉圖2.6目標(biāo)設(shè)定針對(duì)兩項(xiàng)改善重點(diǎn)分別設(shè)定目標(biāo)值。設(shè)定圈能力為90%，由現(xiàn)況把握可知，現(xiàn)況值=（833/1800）×100%=46.28%，改善重點(diǎn)為73.47%。目標(biāo)值的計(jì)算公式為：目標(biāo)值=現(xiàn)況值改善值=現(xiàn)況值（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=46.28%-（46.28%×73.47%×90%）=15.68%經(jīng)計(jì)算，急重癥患者不合理處方發(fā)生率的目標(biāo)值為15.68%。2.7要因解析全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，集思廣益，從藥師、醫(yī)生、患者及其他4個(gè)

15、方面，分析導(dǎo)致處方超量和其他用藥不適宜情況的原因，繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2，圖3。根據(jù)魚(yú)骨圖，分別歸納處方超量和其他用藥不適宜情況發(fā)生的中要因、小要因，由7名（除組長(zhǎng)外）圈員對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高5分、最低1分，進(jìn)而選出不合理處方發(fā)生的重要原因是：藥學(xué)知識(shí)掌握不足、缺少培訓(xùn)、發(fā)藥過(guò)程未進(jìn)行干預(yù)及對(duì)科室反饋不及時(shí)等。 圖2 處方超量原因魚(yú)骨圖分析圖3 其他用藥不適宜情況原因魚(yú)骨圖分析2.8擬定對(duì)策并實(shí)施 針對(duì)解析出的要因，全體圈員以頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行討論，開(kāi)拓思路，進(jìn)行細(xì)化分析，擬定相應(yīng)的對(duì)策和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人后，就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、重要性、迫切性3個(gè)指標(biāo)選定對(duì)策；評(píng)價(jià)方式為優(yōu)5分、可3分、差1分，共

16、7人參與評(píng)分，總分為105分。根據(jù)80/20原則，84分以上為選定的實(shí)施對(duì)策。具體見(jiàn)表3。表3 降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的對(duì)策擬定 對(duì)策擬定 對(duì)應(yīng)的要因?qū)Σ?：根據(jù)以下干預(yù)類(lèi)別：處方超量、重復(fù)給藥、適應(yīng)癥不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、其他用藥不適宜情況制定不合理處方干預(yù)登記表。藥師在審核發(fā)藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，在患者接收藥品之前，請(qǐng)醫(yī)生辦理退藥并重新開(kāi)具藥品，而后將具體干預(yù)情況在不合理處方干預(yù)登記表中登記；每月將不合理處方干預(yù)情況進(jìn)行電子版統(tǒng)計(jì)匯總，納入組內(nèi)考核；制定每季度不合理處方干預(yù)統(tǒng)計(jì)表及具體干預(yù)分析表。藥師在發(fā)藥過(guò)程中未進(jìn)行干預(yù)對(duì)策2：建立組內(nèi)小

17、課堂，對(duì)組員定期進(jìn)行藥品、藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)藥品相關(guān)說(shuō)明書(shū)；定期對(duì)組員進(jìn)行考核。缺少藥品知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)策3：每月月末對(duì)急診科室處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給急診科；印發(fā)急診處方管理相關(guān)條例。由相應(yīng)負(fù)責(zé)人對(duì)選定的對(duì)策依PDCA循環(huán)實(shí)施，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以數(shù)據(jù)表示實(shí)施成果。對(duì)急診科室問(wèn)題處方反饋不及時(shí)2.9效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化分別對(duì)QCC活動(dòng)的有形成果和無(wú)形成果進(jìn)行確認(rèn)。有形成果是直接的、可定量的、經(jīng)過(guò)確認(rèn)的效果，根據(jù)目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率的計(jì)算公式：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值改善前數(shù)據(jù)）×100%=（15.17%-46.28%）/（15.68%-46.28%）

18、5;100%=101.67%進(jìn)步率=（改善后數(shù)據(jù)改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%=（46.28%-15.17%）/46.28%×100%=67.22%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的目標(biāo)達(dá)成率為101.67%，進(jìn)步率為67.22%。通過(guò)改善后的柏拉圖可以清楚地看出，運(yùn)用品管圈活動(dòng)，使急重癥患者不合理處方數(shù)明顯減少，具體見(jiàn)圖4。無(wú)形成果是間接的、衍生的、無(wú)形的效果：品管圈活動(dòng)為圈員提供了個(gè)人成長(zhǎng)空間，激發(fā)了個(gè)人潛能，豐富了相關(guān)知識(shí)，使每位成員都有參與感、成就感，體會(huì)到工作的意義6 。根據(jù)8項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)活動(dòng)前、后進(jìn)行評(píng)分，通過(guò)活動(dòng)成長(zhǎng)值可以看出，急診藥房藥師在掌

19、握品管手法、解決問(wèn)題能力和自信心等方面均得到提高，具體見(jiàn)圖5。根據(jù)品管圈活動(dòng)過(guò)程中采取的一系列對(duì)策，制定出一份急診藥房降低急重癥患者不合理處方發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)化流程，見(jiàn)圖6。 圖4 改善后不合理處方柏拉圖 圖5 活動(dòng)前、后無(wú)形成果雷達(dá)圖圖6 急診藥房品管圈標(biāo)準(zhǔn)化流程3.討論3.1 運(yùn)用PDCA手法開(kāi)展品管圈活動(dòng)成效及今后的努力方向目前，品管圈已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于門(mén)診藥房工作之中，解決了許多實(shí)際問(wèn)題7。急診藥房因其特殊性少有開(kāi)展品管圈活動(dòng)。急診是第一時(shí)間救治患者的通道，急診用藥的正確與否更加關(guān)乎患者的生命安全。在現(xiàn)狀把握中發(fā)現(xiàn)，處方超量和其他用藥不適宜情況是造成急重癥患者不合理處方發(fā)生率較高的主要原因

20、。根據(jù)處方管理辦法，急診處方一般不得超過(guò)3日用量，而處方超量在急診不合理用藥原因中占首位。急診用藥主要為了緩解急癥，超過(guò)3日癥狀仍未緩解應(yīng)重新診療并對(duì)癥用藥。其他用藥不適宜情況中，不適宜的溶媒與藥物混合后可能發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng)8，影響藥物療效，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率；單次給藥劑量不足會(huì)導(dǎo)致未達(dá)到療效；而劑量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)9；有些藥品聯(lián)用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮兩者的間隔時(shí)間，換藥時(shí)需沖洗輸液管，以防藥物相互作用。品管圈活動(dòng)的價(jià)值也充分體現(xiàn)在無(wú)形成果方面10。我院急診藥房首次嘗試運(yùn)用品管圈手法，成功降低了急重癥患者不合理處方發(fā)生率，全體圈員通過(guò)對(duì)品管圈的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，靈活掌握了十大步

21、驟和七大手法，合理、準(zhǔn)確地找出問(wèn)題的原因并制定相應(yīng)對(duì)策,使得急重癥患者不合理處方發(fā)生率由46.28%降低至15.17%。制定出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化文件，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障了急重癥患者用藥安全有效；減少了不必要的醫(yī)療支出；提高了藥師解決問(wèn)題的能力和業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。在規(guī)范急診處方的同時(shí)，也促進(jìn)各科室之間的溝通與協(xié)作，提高了患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度11。有相關(guān)文獻(xiàn)12報(bào)道，品管圈活動(dòng)在指導(dǎo)患者用藥中取得了顯著成效。我們今后的活動(dòng)的方向要著手于對(duì)患者進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)，提高急診患者用藥準(zhǔn)確率；不斷提高藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)，改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。3.2本次運(yùn)用PDCA手法開(kāi)展品管圈活動(dòng)的局限性和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)本次品

22、管圈活動(dòng)僅局限于在本部門(mén)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，我院HIS系統(tǒng)在急診藥房發(fā)藥過(guò)程中顯示的不完全處方信息，使藥師在干預(yù)過(guò)程中不能掌握詳細(xì)的處方信息，不利于及時(shí)全面的分析處方，只能局限于審核電子處方中的不合理用藥類(lèi)型。從而引發(fā)思考，未來(lái)是否可以在藥師審核處方的同時(shí)引入計(jì)算機(jī)審方系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)新型干預(yù)模式,確保對(duì)不合理處方的全面干預(yù)13。另外，此次品管圈活動(dòng)還存在細(xì)節(jié)把握不夠準(zhǔn)確等問(wèn)題14。例如，增加處方數(shù)量是否會(huì)使現(xiàn)況把握更加準(zhǔn)確；多次進(jìn)行頭腦風(fēng)暴是否會(huì)使要因分析更加具體明了；在對(duì)策擬定時(shí)多與急診科醫(yī)生探討，是否會(huì)更好地解決問(wèn)題，將事中干預(yù)轉(zhuǎn)化為事前干預(yù)15，是否會(huì)使不合理處方的發(fā)生率降至更低；標(biāo)準(zhǔn)化的制定是否全面且易于實(shí)施等等。只有對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行深入系統(tǒng)的分析總結(jié)，才能為今后更好地開(kāi)展品管圈活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)：1岳春雯, 王榮梅, 劉新,等. 品管圈在提高藥師對(duì)用藥不合理處方審出率中的作用J. 中國(guó)藥事, 2015(2):204-208.2劉庭芳, 劉勇. 中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012：20-29.3吳燦明. 品管圈在醫(yī)院藥劑科質(zhì)