慢性病調(diào)查問卷1

1、慢性病調(diào)查問卷【指導(dǎo)語】 親愛的居民， 我們是 慢性病防控工作人員， 為了更好地了解您的健康狀況。 讓您更好的健康生活，希望您配合我們完成以下問卷，謝謝您的參與！請您在認(rèn)為正確的答案上畫“V”或在“填寫實(shí)際內(nèi)容。（注意：其中為著名多選的題目均為單選）一、基本情況101. 性別：男 女102. 您的年齡： 周歲103. 婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶 離異 其他104. 文化程度： 小學(xué)及以下 初中 高中/職高/中專 大專 /本科 碩士及以上105. 您現(xiàn)在的職業(yè)： 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員 工礦企業(yè)職員商業(yè)和服務(wù)人員農(nóng)民軍人學(xué)生物業(yè)或 待業(yè)人員 離退休人員 其他106. 您的身高： 厘米107.

2、您的體重： 公斤108. 您的腰圍： 厘米109. 您目前的血壓：收縮壓 mmHg，舒張壓mmHg110您目前的血糖值：空腹血糖值為 mmol/L,服糖后2小時(shí)血糖值為 mmol/L二、健康知曉201. 您之前是否患有以下疾??？（1） 高血壓 是，收縮壓mmHg,舒張壓mmHg否 不知道（2） 糖尿病 是，空腹血糖值為 mmol/L,服糖后2小時(shí)血糖值為mmol/L 否 不知道3）冠心病是否不知道4)腦卒中是否不知道5)腫瘤是否不知道6)高脂血癥是否不知道202. 您認(rèn)為下列情況哪些病是慢性病的危險(xiǎn)因素？（此題可多選）缺乏運(yùn)動高脂、高膽固醇飲食高鹽飲食肥胖吸煙酗酒家族史不知道203. 您認(rèn)為健

3、康的生活方式有哪些？（此題可多選）平衡膳食 規(guī)律的身體活動（步行、騎自行車既鍛煉等）不吸煙 不（適量飲酒）心理平衡 不知道204 您認(rèn)為缺乏運(yùn)動有那些影響？（此題可多選）不知道超重 肥胖肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬心肺功能差 免疫功能減退205. 以下關(guān)于心理健康的說法，您認(rèn)為哪些是對的？（可多選） 每個(gè)人一生的各個(gè)階段中都會遇到心理健康問題 心理健康與人際關(guān)系有很大關(guān)系 心理健康與生理健康相互聯(lián)系、相互作用 心理問題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒有必要看心理醫(yī)生。 不知道206 高鹽飲食會對健康造成影響嗎？易引起高血壓、糖尿病、心臟病等 不會造成影響 不知道207吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害？ 會引起肺

4、部、心血管、腸胃道的疾病和多種腫瘤 會加重糖尿病 容易引起老年性癡呆等常見癥 以上都有可能208 以下哪項(xiàng)不是預(yù)防糖尿病的措施？積極參加體育鍛煉和體力活動 肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖減肥者要節(jié)制飲食，減肥，控制體重多食含糖食物209下列哪項(xiàng)措施不能有效的預(yù)防冠心病 /控制血壓、血脂多吃動物脂肪和高膽固醇食物戒煙限酒適量的活動210. 預(yù)防高血壓的主要措施有 /生活有規(guī)律，堅(jiān)持體育鍛煉，保證充實(shí)睡眠不吸煙，少飲酒，合理飲食食鹽宜低鹽，低脂，清淡，多吃新鮮蔬菜瓜果以上都是211. 預(yù)防慢性病有哪些措施 /均衡的營養(yǎng)膳食 戒煙限酒 堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重 平衡心態(tài) 以上都是三、健康行為301. 您

5、通常多長時(shí)間進(jìn)行一次體檢 /V 6個(gè)月6個(gè)月1年2年以上從未做過302. 您通常多久測量一次血壓 /V 6個(gè)月6個(gè)月1年2年以上從未做過303. 您最近半年來平均每周吃早餐的情況 /5天級以上 34天 1 2天 基本不吃304. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜（生重） ?（ 請根據(jù)日常飲食估算 ）不足400克 400 500克 500克以上 很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果 ?（ 請根據(jù)日常飲食估算 ）不足100克 100 200克 200克以上 基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（請根據(jù)日常飲食估算）不足200克 200 300 300克以上 基本不吃307. 您平均每周吃豆

6、類或豆制品的情況是？基本不吃 每周 2 次以下 每周 3 次以上 每天都吃308. 您平均每天吃多少動物性食物（包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類）？（根據(jù)日常飲食估計(jì)）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃309. 過去一年中，您家通常在一起就餐的人數(shù) 人？通常每個(gè)月吃 兩鹽，每個(gè)月吃 斤植物油？每個(gè)月吃 斤動物油？每個(gè)月吃 斤醬油？310. 您平時(shí)一般進(jìn)行那些身體活動？（可多選）步行 跑步 打拳 游泳 騎自行車 球類運(yùn)動 跳舞 家務(wù) 基本不鍛煉311. 您平均一周從事這些身體活動幾次 /五次以上 3 5次 1 2次 基本不鍛煉312. 您平均每天運(yùn)動大約多長時(shí)間？基本為 0 少于 30

7、 分鐘 30 分鐘到 1 小時(shí) 一小時(shí)以上313. 您每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將下棋等）時(shí)間有多長 /V 3小時(shí) 3小時(shí)-5小時(shí)-8小時(shí)以上不清楚3 1 4.您吸煙的現(xiàn)狀？（現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前 30天內(nèi)吸過煙，且連續(xù)或累計(jì)吸煙 6個(gè)月以上）吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍然在吸吸，戒過煙，現(xiàn)在仍然在吸吸過，但現(xiàn)在戒掉了不吸煙315. 您有沒有被動吸煙？（被動吸煙：不吸煙者在 1 周內(nèi)有 1 天以上的時(shí)間，吸入吸煙者出的煙霧 每天至少 15 分鐘）基本沒有少于1天/周 1 2天/周3 5天/周每天都有316. 您飲酒的現(xiàn)狀？（過量飲酒：成年男 /女性每日飲酒超過葡萄酒 250/1

8、50毫升或啤酒 750/450毫 升或 38°白酒 75 克/50 克或高度白酒 50 克）經(jīng)常喝，屬于過量飲酒經(jīng)常喝，不屬于過量飲酒偶爾喝，屬于過量飲酒偶爾喝，不屬于過量飲酒不喝酒317. 您認(rèn)為自己的心理狀況如何？很健康 比較健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚3 1 8.近半年來，您以下那種情緒占主導(dǎo)地位？敵對情緒 愉快 茫然 壓抑 充滿希望 焦慮 其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn)401. 過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的居民首診測血壓活動？ 是 否402. 過去一年，你是否參加過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的居民免費(fèi)血糖監(jiān)測？是 否403. 過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的下列早期癌癥排查？ 宮頸癌 乳腺癌 否404. 過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的免費(fèi)健康體檢？是 否405. 免費(fèi)健康體檢工作中是否包含以下檢查項(xiàng)目？是 否是 否是 否是 否1）身高2）體重3）腰圍4）血壓是 否是 否是 否是 否5）血糖6）血脂7）X 線檢查 （8）心電圖檢查五、慢性病控制及管理501. 轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是夠給您建立了居民健康檔案？ 是 否 不知道502. 過去一年，轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否定期開展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識講座或宣傳？是 否 不