深部真菌感染

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上深部真菌病念珠菌病1 概述念珠菌病是念珠菌屬引起的急性、亞急性和慢性炎癥，其中以白色念珠菌感染最常見。主要侵犯皮膚、黏膜和內(nèi)臟，大多繼發(fā)感染于體內(nèi)平衡失調(diào)或免疫功能低下患兒。近年來，本病有日漸增加的趨勢，是目前發(fā)病率最高的深部真菌病之一。白色念珠菌是一種酵母樣菌，屬條件致病菌，廣泛存在于自然界，也可寄生于正常人的消化道、皮膚、黏膜等處。傳染途徑分為內(nèi)源性和外源性兩種，前者主要通過消化道播散至全身，后者通過接觸感染。本病發(fā)病機(jī)制是通過溶蛋白酶及糖酵解酶對組織起破壞作用。本病多為散發(fā)性，四季均可發(fā)病，任何年齡組包括胎兒可感染，但以免疫功能低下者多見。2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1 診

2、斷依據(jù)2.1.1 臨床表現(xiàn)2.1.1.1 皮膚型念珠菌病 皮膚褶皺處如腋窩、腹股溝、頸前、臀部、肛周外陰、指(趾)間、甲溝等處，表面糜爛，界限清晰，周圍有散在的紅色丘疹。局部痛癢，患兒哭鬧不安。2.1.1.2 黏膜型念珠菌病 鵝口瘡：口腔黏膜有乳白色薄膜，邊緣清楚，易剝離，下為潮紅基底，可產(chǎn)生潰瘍。念珠菌性陰道炎：可見陰道黏膜紅腫，分泌物增多呈稠厚凝膠狀或豆渣狀，外陰有痛癢感。2.1.1.3 支氣管肺念珠菌病 為支氣管肺炎的各種癥狀和體征。起病慢，病程長，痰呈膠胨樣。X線檢查肺部病變呈融合實變?？股刂委煙o效。2.1.1.4 消化道念珠菌病 念珠菌性食管炎、胃炎?？捎型萄释春托毓呛笞仆矗加袊I

3、血。念珠菌性腸炎。大便黃稀多泡沫，帶黏液，有發(fā)酵氣味。病程遷延，常伴低熱。2.1.1.5 泌尿道念珠菌病 全身性念珠菌病常有腎內(nèi)病灶，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)均發(fā)生小膿腫。輕者癥狀不明顯，重者則有尿頻、尿急、尿痛、血尿、腎功能改變等。2.1.1.6 播散性念珠菌病 全身多系統(tǒng)感染，如腦膜炎、腦膿腫，骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎等。臨床表現(xiàn)為念珠菌敗血癥，并伴有相應(yīng)臟器受累的癥狀和體征，病情嚴(yán)重。2.1.1.7 念珠菌所致全身變態(tài)反應(yīng) 念珠菌疹：表現(xiàn)為成群的無菌性水皰或丘皰疹，多見于手部。念珠菌其他過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為胃腸炎、結(jié)腸炎、過敏性鼻炎、哮喘、眼色素層膜炎等。念珠菌性變態(tài)反應(yīng)癥狀無特異性。當(dāng)原發(fā)的念珠菌感染

4、消失后，念珠菌疹或內(nèi)臟癥狀也應(yīng)隨之消失。2.1.2 真菌檢查 病灶組織或偽膜、滲液等標(biāo)本直接鏡檢，查見真菌厚膜孢子及假菌絲。沙氏瓊脂培養(yǎng)液上出現(xiàn)乳白色光滑菌落，且菌落數(shù)超過50%。血清念珠菌抗體滴度升高，其中抗體凝集試驗和沉淀反應(yīng)比補(bǔ)體結(jié)合試驗更有診斷價值。應(yīng)用酶氣相色譜法、酶聯(lián)免疫吸附法、基因診斷、流式細(xì)胞術(shù)、自動微生物鑒定系統(tǒng)等，檢出念珠菌抗原和代謝產(chǎn)物。病理組織檢查中可發(fā)現(xiàn)真菌和有相應(yīng)病理改變。具有上述臨床表現(xiàn)中任何一項或一項以上(第7項不單獨存在)，同時具有真菌檢查中任何一項可確診為念珠菌病。2.2 鑒別診斷各內(nèi)臟型念珠菌病應(yīng)與相應(yīng)的細(xì)菌感染、結(jié)核病和其他真菌感染加以鑒別。3 治療方案

5、3.1 一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，注意皮膚、黏膜清潔衛(wèi)生。供給足夠熱量、營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。必要時，可少量多次輸新鮮血或血漿及免疫調(diào)節(jié)劑等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。停用誘發(fā)真菌感染的藥物。3.2 基本藥物治療3.2.1 制酶菌素 多用于治療胃腸道或局部念珠菌病?？煽诜蛲庥?，也可二者聯(lián)合應(yīng)用。兒童5萬10萬U/d，分34次飯前服用。療程宜持續(xù)13周。副作用輕，偶見惡心、嘔吐、輕度腹瀉。3.2.2 二性霉素B 通過破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、干擾膜功能，致使細(xì)胞受損死亡?？拐婢饔幂^強(qiáng)。為播散性念珠菌病及內(nèi)臟型念珠菌病的首選藥物。二性霉素從0.5mg/(kgd)開始靜脈滴注，逐漸增量至1.0mg/(kgd)，用5%葡萄糖

6、稀釋至濃度為5%10%靜脈滴注，隔日一次。每次滴注時間一般不得少于6h。一般用412周為1個療程。主要副作用：可引起肝、腎、心、造血系統(tǒng)等損害，并可引起血栓性靜脈炎等，應(yīng)定期檢查肝、腎功能及血、尿常規(guī)。3.2.3 5氟胞嘧啶(5氟胞嘧啶) 通過干擾真菌核酸代謝，擾亂蛋白合成，抑制或殺死真菌。主要用于播散性念珠菌病。因單獨應(yīng)用效果較差，且很快產(chǎn)生耐藥性，常與二性霉素B合用，可延緩念珠菌對二性霉素B脂質(zhì)體的耐藥性，并可獲得協(xié)同作用。該藥口服吸收良好。常規(guī)劑量50150mg/(kgd)，分4次服用。近年來也與氟康唑36mg/(kgd)或二性霉素B質(zhì)體(AmBIE)35mg/(kgd)聯(lián)合用藥。療程不

7、短于4周。本藥副反應(yīng)較輕，主要有消化道癥狀，肝、腎功能異常及骨髓抑制。3.2.4 咪唑類藥物 是一類人工合成的廣譜抗真菌藥。近年來三唑類藥物氟康唑及伊曲康唑的應(yīng)用，對于嚴(yán)重的念珠菌病感染具有了更高的治愈率。其作用機(jī)理是通過抑制真菌細(xì)胞色素P450固醇合成酶，達(dá)到抑菌和殺菌作用。氟康唑廣泛用于內(nèi)臟型、播散性念珠菌病。靜脈滴注和口服效果均好。常規(guī)劑量為36mg/(kgd)，l2次/d，療程1014d，重癥感染療程須48周或更長。該藥副反應(yīng)較少，偶可引起肝功能異常。腎功能不全者應(yīng)酌情減量或慎用。3.2.5 其他治療3.2.5.1 二性霉素B脂質(zhì)體 是近年來老藥新改造的結(jié)果。作用機(jī)理是呈單體的二性霉素

8、B緩慢釋放入體內(nèi)，不損傷宿主細(xì)胞膜，卻可集中于感染灶內(nèi)達(dá)到殺死真菌目的，故毒副作用輕。劑量0.54.0mg/(kgd)。目前處于臨床試用中。3.2.5.2 伏利康唑 是一種新的口服咪唑類抗真菌藥。對酵母菌的殺菌作用明顯強(qiáng)于其他咪唑類藥物。因此，伏利康唑在治療播散性念珠菌病中將是一個相當(dāng)有前途的藥，尤其適合于那些對其他咪唑類藥物耐藥的念珠菌感染。目前該藥正在臨床實驗階段。3.2.5.3 免疫治療 轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等可提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能。近年來，許多體內(nèi)外動物實驗已證實，多種細(xì)胞因子也具有免疫調(diào)節(jié)作用，已成為抗真菌藥物治療系統(tǒng)性念珠菌病的重要輔助手段，如發(fā)現(xiàn)白介素-2(IL-2)激活的淋巴細(xì)胞能

9、夠抑制白色念珠菌菌絲的生長；腫瘤壞死因子(TNF )能夠增強(qiáng)宿主內(nèi)皮細(xì)胞的抵抗力或抑制白色念珠菌的毒力因子而起到保護(hù)作用等。4 療效評估12周皮膚、黏膜體征消失，48周內(nèi)臟型念珠菌病的臨床癥狀和體征消失為治愈。5 預(yù)后評估皮膚黏膜型念珠菌病預(yù)后良好，但有復(fù)發(fā)可能。免疫功能低下伴播散性念珠菌病患兒的病死率高。6 評述念珠菌的多系統(tǒng)感染還沒有明確的治療劑量和療程，因為該病較難診斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致。大多數(shù)人認(rèn)可的二性霉素B治療劑量是0.50.6mg/(kgd)，嚴(yán)重免疫抑制患兒可增至1mg/(kgd)。如果僅有念珠菌菌血癥而無其他系統(tǒng)性感染或組織器官受累的證據(jù)，不必治療過長時間?？傊?，治療劑量及療

10、程依感染類型、機(jī)體免疫力及治療反應(yīng)程度而定。隱球菌病1 概述隱球菌病主要是由隱球菌屬中的新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性肉芽腫性深部真菌病。主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可累及肺部、皮膚、骨髓、關(guān)節(jié)和其他臟器。新生隱球菌廣泛存在于自然界，經(jīng)呼吸道吸入，引起肺部感染，繼而播散至全身，最易波及的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本病發(fā)病機(jī)理是該菌的特異性脂多糖膠質(zhì)莢膜具有致病性。免疫功能障礙者對本病最易感。近年來，本病的發(fā)生率明顯上升，非洲人類免疫缺陷病毒感染者中隱球菌病的發(fā)生率高達(dá)30%，美國約6%10%。本病可發(fā)生于任何年齡，但以2040歲的男性為多。2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1 診斷依據(jù)2.1.1 臨床表現(xiàn)2.1.1.1

11、中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病 表現(xiàn)為亞急性或慢性腦膜炎或腦膜腦炎，起病緩慢，頭痛日漸加重并呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐、頭昏、眩暈及不同程度的發(fā)熱，多數(shù)有顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，部分病人有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)及意識改變。腦脊液檢查外觀微混，壓力增高，白細(xì)胞總數(shù)為(40500)106/L，少數(shù)可500106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，中后期以淋巴細(xì)胞為主，蛋白常2g/L，糖和氯化物降低。2.1.1.2 肺隱球菌病 多無癥狀或癥狀輕微而被忽視。少數(shù)有低熱、輕咳、黏液痰，偶有咯血、盜汗、胸痛、乏力及體重下降等，類似支氣管炎或肺炎表現(xiàn)。2.1.1.3 皮膚黏膜隱球菌病 為全身病變的一部分，單獨出現(xiàn)者少見。表現(xiàn)為面部痤瘡

12、性皮疹、結(jié)節(jié)，隨病變擴(kuò)大而中心壞死，形成潰瘍，有膠質(zhì)樣灰白色滲出物覆蓋。也可發(fā)生于硬腭、舌、齒齦、咽部、鼻腔等黏膜上。自覺癥狀輕微，病程長。2.1.1.4 播散型隱球菌病 多發(fā)生于免疫缺陷患兒。有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、譫語、昏迷等敗血癥表現(xiàn)。同時隨血行播散至全身各器官，常見于腎臟、骨骼，其他少見的有腦脊髓膜、肝、脾、腎上腺、心內(nèi)膜等，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2.1.2 病原學(xué)檢查 腦脊液、體液或活體標(biāo)本墨汁染色，查見隱球菌特異厚壁孢子(莢膜不著色)。腦脊液、體液或活體標(biāo)本培養(yǎng)出隱球菌。在血清或腦脊液中測得隱球菌莢膜多糖抗原。在血清或腦脊液中測得隱球菌莢膜多糖抗體。凡具有上述臨床表現(xiàn)中任何一項，同時具有病原學(xué)

13、檢查中任何一項即可確診為隱球菌病。2.2 鑒別診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的腦膜炎型和腦膜腦炎型最易誤診為結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫等，肉芽腫型的癥狀與體征與腦腫瘤相似，故鑒別診斷最為重要。肺隱球菌病應(yīng)與大葉性肺炎、肺結(jié)核及肺念珠菌病、肺曲霉病等肺部感染性疾病相鑒別。肺隱球菌病除臨床表現(xiàn)有所不同外，可在痰、胸腔積液、支氣管鏡檢物或手術(shù)切除的肺組織內(nèi)查到隱球菌而確診。3 治療方案3.1 一般治療 應(yīng)臥床休息。免疫功能低下者注意清潔衛(wèi)生、消毒隔離，加強(qiáng)營養(yǎng)。同時給以免疫調(diào)節(jié)劑或少量多次輸新鮮血或血漿的支持療法。3.2 基本藥物治療3.2.1 抗真菌藥物3.2.1.1 二性霉素B 口服不易吸收且不穩(wěn)定，肌肉

14、注射刺激性很大，故一般做靜脈點滴，椎管內(nèi)注射及局部用藥。靜脈注射，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他內(nèi)臟隱球菌病。劑量、用法及作用機(jī)理等參見“念珠菌病”節(jié)。療程l3個月。治療中加鞘內(nèi)注射，以提高腦脊液藥物濃度。椎管內(nèi)注射，限于治療隱球菌性腦膜炎或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內(nèi)注射，首次0.01mg溶干注射用水0.51mL中，并加入地塞米松l2mg，再用腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢注入，以后逐次增加劑量至每次0.10.5mg為止，隔日1次或每周2次，療程一般約30次。局部用藥，關(guān)節(jié)內(nèi)用25mg，胸腔用3mg，皮損處用25mg，隔日1次。肺部感染可霧化吸入，5mg/d，1次/6h。3.2.1.2 氟康唑 常用劑量36m

15、g/(kgd)，可口服或靜脈注射，現(xiàn)多主張與二性霉素B脂質(zhì)體合用治療隱球菌腦膜炎，能更快地使腦脊液轉(zhuǎn)陰。療程68周，病情穩(wěn)定后繼續(xù)鞏固治療34個月。3.2.1.3 5氟胞嘧啶 50150mg/(kgd)，分34次口服，療程68周。不主張單獨用藥，多與二性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合應(yīng)用，參見“念珠菌病”節(jié)。3.2.1.4 其他 如克霉唑、球紅霉素、大蒜素等治療隱球菌感染均已有報道，但療效均不如二性霉素B脂質(zhì)體。一般不單獨應(yīng)用。3.2.2 對癥治療 顱內(nèi)高壓宜脫水治療。對局限性皮膚、肺、骨隱球菌病及腦部隱球菌肉芽腫等可采用手術(shù)切除。3.3 其他治療 機(jī)體抵抗隱球菌感染以細(xì)胞免疫防御為主，宿主的細(xì)胞因子起著重

16、要作用。動物實驗已證實，細(xì)胞因子與抗真菌藥聯(lián)合應(yīng)用可使療效明顯提高。如白細(xì)胞介素12聯(lián)合氟康唑治療新生隱球菌感染小鼠，可使氟康唑的療效增加3倍，人重組巨噬細(xì)胞集落刺激因子可提高隱球菌感染小鼠的生存率。4 療效評估48周臨床癥狀和體征消失，腦脊液23個月后正常為好轉(zhuǎn)，隨訪5年無復(fù)發(fā)為治愈。少數(shù)患兒病程可遷延數(shù)年之久。5 預(yù)后評估皮膚、肺隱球菌病預(yù)后良好。隱球菌性腦膜炎如不治療幾乎全部死亡，經(jīng)適當(dāng)治療后其病死率降為25%30%，存活者的復(fù)發(fā)率為20%25%。近40%的患兒留有后遺癥，如腦積水、失眠，部分有腦功能的改變導(dǎo)致智力低下等。艾滋病患兒并發(fā)隱球菌性腦膜炎時預(yù)后極差。6 評述隱球菌性腦膜炎治療

17、尚無確切的劑量及療程?，F(xiàn)多主張腦脊液轉(zhuǎn)陰后尚需以氟康唑維持治療34個月，由于本病易復(fù)發(fā)，治愈后仍須定期隨訪復(fù)查。一般應(yīng)每年復(fù)查一次，共5年。曲菌病1 概述曲菌病是由曲菌屬真菌引起的感染性疾病，其中以煙曲菌感染最常見，黃曲菌次之。本病好侵犯肺部，也可累及皮膚、外耳道、鼻竇、腦、骨骼及內(nèi)臟器官，產(chǎn)生急性炎癥和慢性肉芽腫改變。嚴(yán)重者導(dǎo)致全身播散，甚至死亡。曲菌屬于絲狀真菌，種類多，為條件致病菌，廣泛存在干自然界，也寄生干正常人的皮膚及上呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時由呼吸道吸入，引起肺部病變，并由此入血，播散至全身形成全身性曲菌病。本病呈世界性分布，任何年齡均可患病，但與職業(yè)有一定關(guān)系，患病者以農(nóng)民、園

18、藝、釀造工人為多，兒童較少見。2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1 診斷依據(jù)2.1.1 臨床表現(xiàn)2.1.1.1 侵襲性肺曲菌病 此型多發(fā)生于慢性肺疾病的基礎(chǔ)上，急性期有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、氣促，胸痛、咳綠色膿性痰，似支氣管肺炎；慢性者則表現(xiàn)肺部慢性感染，病程較長，反復(fù)低熱、咳嗽、咯血等似肺結(jié)核。胸部X線檢查早期可見兩肺中葉或底部散在片狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影等病變，后期可形成空洞和圓形或卵圓形致密陰影的曲菌球，周圍繞以清晰的新月形透明區(qū)，為重要的診斷依據(jù)之一。2.1.1.2 播散性曲菌病 臨床表現(xiàn)類似革蘭陰性菌敗血癥，發(fā)病急劇，進(jìn)展迅速，易并發(fā)感染性休克，常于數(shù)日內(nèi)死亡。本病多繼發(fā)于重癥肝炎，白血病、惡性腫瘤

19、等免疫功能低下患兒。2.1.1.3 過敏性曲菌病 過敏體質(zhì)患兒吸人大量曲菌孢子后，數(shù)小時內(nèi)可發(fā)生劇烈咳嗽、哮喘、低熱、咳出黏稠痰、一過性痰及血液中嗜酸粒細(xì)胞增多、血清總IgE及特異性IgE增高。2.1.1.4 局限性曲菌病 外耳道、鼻竇、眼、指甲溝均可直接受到曲菌的侵襲，以外耳道曲菌病最常見，表現(xiàn)為外耳道皮膚紅腫、結(jié)痂、表皮脫落及耵聹增多，有癢感，其他部位感染時可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2.1.2 病原學(xué)檢查 取痰液或患處標(biāo)本鏡檢發(fā)現(xiàn)曲菌菌絲或孢子。取痰、血液、骨髓、腦脊液及局部損傷組織培養(yǎng)曲菌陽性，且多次培養(yǎng)出同一菌種。病理組織檢查發(fā)現(xiàn)排列呈放射狀分隔菌絲，粗細(xì)均勻，成45銳角分支。血清學(xué)檢查曲菌抗

20、原和(或)抗體檢測陽性。用PCR方法測定血清特異性DNA片段陽性。凡具有上述臨床表現(xiàn)中任何一項，同時具有病原學(xué)檢查中任何一項可確診為曲菌病。2.2 鑒別診斷 本病須與局部細(xì)菌感染和其他真菌感染相鑒別。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)球形陰影時，須與結(jié)核球、肺膿腫、肺腫瘤等相鑒別。3 治療方案3.1 一般治療 包括加強(qiáng)護(hù)理，充分供給熱量、營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素。必要時輔以支持療法。3.2 基本藥物治療3.2.1 抗真菌藥物3.2.1.1 二性霉素B 是治療侵襲性和播散性曲菌病的首選藥物，自0.1mg/(kgd)開始靜脈滴注，逐漸增加至1.0mg/(kgd)，或與5氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，后者5015

21、0mg/(kgd)，療效約68周或更長時間后顯現(xiàn)。具體用法及副作用參見“念珠菌病節(jié)”。二性霉素B脂質(zhì)體時間后顯現(xiàn)毒性較小，許多對二性霉素B治療失敗或不能耐受二性霉素B的重癥曲菌病患兒，采用本藥仍能成功地治療，劑量可增至2.55mg/(kgd)，療效高于二性霉素B脂質(zhì)體。3.2.1.2 伊曲康唑 是一種新型三唑類抗真菌藥。抗菌譜廣，對抗曲菌作用強(qiáng)，其作用機(jī)理是通過抑制真菌細(xì)胞色素P450，導(dǎo)致其代謝障礙而死亡。常用劑量成人200mg/d口服，療程38個月。部分延至12個月，對于爆發(fā)性的侵襲性曲菌病，必須二性霉素B與伊曲康唑聯(lián)合治療。該藥主要副作用有胃腸道不適、皮疹等。尚無小兒用藥經(jīng)驗。3.2.2 手術(shù)治療 對肺曲菌球、腦曲菌肉芽腫、鼻竇曲菌肉芽腫等可行手術(shù)切除。3.2.3 對癥治療 變態(tài)反應(yīng)性曲菌病并不需要抗真菌治療，只須對癥處理，脫離接觸過敏原，給予潑尼0.5mg/(kgd)口服，效果較滿意，若合并應(yīng)用伊曲康唑或