人工氣道的建立與護(hù)理

1、人工氣道的建立及護(hù)理一概述 人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其它氣源之間建立的有效連接。包括手法開放氣道、口咽鼻咽通氣道、面罩加簡易呼吸囊、經(jīng)鼻氣管插管術(shù)、經(jīng)口氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)等。建立人工氣道的目的：1)改善缺氧狀態(tài)。2)改善通氣功能。3)可有效的去除氣道內(nèi)的分泌物。人工氣道建立適應(yīng)癥：1短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻的患者。2呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸的患者。3緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性因素。緊急人工氣道的范疇1識(shí)別引起氣道急癥的原因2在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。3運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。非確定性緊急人工氣道：即短

2、時(shí)間內(nèi)解決通氣功能的人工氣道，它包括：1手法開放氣道2口咽和鼻咽通氣道3面罩加壓簡易呼吸囊4喉罩5氣管食管聯(lián)合通氣管等確定性人工氣道；是指保證可靠的，有效的通氣并適宜長時(shí)間的使用，它包括：1經(jīng)口氣管插管術(shù)2經(jīng)鼻氣管插管術(shù)3逆行氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管4纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管5氣管切開術(shù)6經(jīng)皮氣管穿刺置管術(shù)7環(huán)甲膜穿刺術(shù)二非確定性緊急人工氣道一手法開放氣道病人無自主呼吸或昏迷，各種鎮(zhèn)靜劑，肌肉松弛劑的應(yīng)用后，病人的下頜及口咽部的肌肉處于松弛狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸不暢、有鼾聲。臨床上很多醫(yī)護(hù)人員都誤以為是病人睡熟的表現(xiàn)，其實(shí)是病人的氣道不暢造成的。開放氣道的方法可用單手式或雙手托起病人的下頜角，這時(shí)病人

3、的呼吸就會(huì)通暢，鼾聲消失，這雖然操作簡單但很有作用。二口咽通氣道放置方法：先濕潤一下，將弓背向下放入口腔，入口腔后翻轉(zhuǎn)放入口咽部，壓住病人的舌根部以保持呼吸道暢通。本卷須知：1、 不能強(qiáng)行放入，防止引起口腔的損傷，強(qiáng)行放入引起病人嘔吐返流導(dǎo)致誤吸。2、如病人吞咽反射比較強(qiáng)時(shí)，可以做適當(dāng)?shù)墓潭?，固定時(shí)一定不能把口咽通氣道的出口堵住，以防止影響通氣。它是最為簡單的氣道輔助物，易于插入，作用限制舌根后墜，維持氣道通暢?？谘释獾琅R床比較實(shí)用，也常用，作為醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握。鼻咽通氣道類似氣管插管，較短，口咽通氣道通常呈“S，橫截面呈管狀或“I型。三面罩加壓簡易呼吸囊面罩加壓簡易呼吸囊也可以稱為加壓

4、面罩給氧，它是一種簡易但行之有效的急救技術(shù)，在病人自主呼吸弱、或無自主呼吸的情況下保證供氧的主要方法。作用：1.拔氣管插管后病人呼吸弱、呼吸肌力未恢復(fù)、血氧飽和度<90%，但病人清醒，可短時(shí)間用加壓給氧，以輔助呼吸。2.病人突然呼吸停止的緊急狀態(tài)下，準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以保證病人的通氣，防止病人缺氧。3.進(jìn)行無創(chuàng)通氣。本卷須知：1.先去除口咽部的分泌物。2.操作按壓面罩時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)，一定要把雙下頷角提起，拉直氣道。3.助手捏壓呼吸囊的頻率在12-16次/分，潮氣量約為5-8ml/kg。4.注意盡量減少氣體壓入病人的胃內(nèi)引起胃脹氣。5.注意病人返流和誤吸。每位醫(yī)護(hù)人員都必須熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，

5、面罩及簡易呼吸囊每班都要清點(diǎn)，放置在顯著位置容易取到。操作方法：用物：透明可充氣、可調(diào)面罩、透明面罩、簡易呼吸囊、氧氣裝置。方法：由兩人操作，有床頭擋板的病床，最好以最快的速度卸掉床頭板，操作者將接簡易呼吸囊的面罩放在病人的面部，用兩小手指托起下頜角，中指與無名指于下頷骨處，示指與拇指壓面罩的上部，一助手雙手捏壓簡易呼吸囊。有效標(biāo)準(zhǔn)：1.在捏壓氣囊時(shí)病人的胸廓隨之起伏。2.雙肺可聽見均勻的呼吸音。3.病人的缺氧病癥得到得到改善，SaO2不斷上升。四喉罩喉罩頭端呈鑰勺形、邊緣為氣囊，象個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管，與頭端呈30度角相連，是一種無需特殊器械，效果確切對喉頭和氣道不產(chǎn)生機(jī)械損傷的通氣

6、管道。適用范圍：沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道、特別是由于解剖原因使插管困難或搬動(dòng)頸椎易造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷者，相對禁忌癥：1.飽食或有誤危險(xiǎn)的患者2.俯臥位或屈曲位。五氣管食管聯(lián)合通氣管這是一種盲插管， 設(shè)計(jì)為食管和氣管兩條插胳合二為一的雙腔管，它的設(shè)計(jì)是一個(gè)腔與傳統(tǒng)的氣管插管一樣，在其通向氣管時(shí)管腔在其末端開放，而當(dāng)其插入食管時(shí)管腔在其末端堵塞而在喉部有許多小孔通氣，這樣可以保證在無論置入食管和氣管的情況下都可以進(jìn)行通氣。插入方法：用左手的拇指和食指拉開下頜，暴露喉部，右手將插管輕輕插入到2030cm插管上有一標(biāo)志線，此時(shí)來判斷該管進(jìn)入食道還是氣管。插管有大小兩個(gè)囊，大的位于管的近

7、端，可注入100ml氣體用于封閉口鼻信道，小的位于遠(yuǎn)端，可注入15ml氣體以封閉食管或氣管。如果插管進(jìn)入食道可用長管通氣，如果插管進(jìn)入氣管那么同氣管插管一樣通氣。優(yōu)點(diǎn)：1、無論插入食管或氣管內(nèi)都能建立有效的人工氣道，而插管成功率為100%，極大地爭取搶救時(shí)間。2、插管時(shí)不用喉鏡等設(shè)備即可插入，尤其適用于院外急救及一般病房、狹小空間急救。3、不需移動(dòng)患者的頭勁部，患者在任何姿勢都能插入，有勁部疾患的如勁椎骨折尤為適宜。4、非?？茦I(yè)務(wù)人員亦可準(zhǔn)確操作，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。5、適用于肥胖、勁部短粗等氣管插管困難的患者6、由于有遠(yuǎn)近端兩個(gè)氣夾的保護(hù)可以有效的防止誤吸和返流缺點(diǎn)：1、在用食管通氣時(shí)，可因側(cè)

8、孔被分泌物阻塞而造成通氣不良及吸痰困難。2、插管保存時(shí)間短，最多12天。三確定性人工氣道一經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管經(jīng)鼻與經(jīng)口氣管插管的比較經(jīng)鼻經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)易耐受、留置時(shí)間長插入容易，適合急數(shù)易于固定相對管腔大，吸痰容易便于口腔手術(shù)操作，以及便于口腔護(hù)理防止有因鼻咽炎癥引起的下行感染插管進(jìn)對喉及聲門下區(qū)損傷時(shí)機(jī)小缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便容易移位，脫出不易迅速插入，不適合急救不易長期耐受，一般72h易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折口腔護(hù)理不便可產(chǎn)生鼻竇炎，中耳炎綜合癥可產(chǎn)生牙齒口咽損傷適應(yīng)癥：1、各種先天性呼吸道梗阻、需立刻建立人工氣道的2、各種原因造成的下呼吸道分泌物儲(chǔ)留需要抽吸、引流者3、各種原因?qū)е潞粑δ芩ソ咝枰M(jìn)

9、行人工輔助呼吸者4、各種原因?qū)е滦律鷥汉粑щy者。5、各種藥物中毒反響性痙攣窒息者。6、喉痙攣。7、有誤吸或反流高度危險(xiǎn)者。其它，如支氣管造影須先插入氣管插管，保證呼吸道暢通，外科手術(shù)行全麻病人等。氣管插管常見的合并癥：插管時(shí)：1、 插管時(shí)引起的創(chuàng)傷或損傷如頸椎、眼、鼻、舌、喉頭、氣管的損傷，多由于操作者技術(shù)不熟練或忙亂中未看清標(biāo)準(zhǔn)及反復(fù)屢次插管鹵莽行事所致，在插管時(shí)應(yīng)注意防止。2、 單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷。注意病人帶管時(shí)不能太煩躁，頻繁的吞咽或病人在未放氣囊的情況下拔管都可引起單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷，當(dāng)然大局部情況下是由于插管造成的。3、 出血、喉和氣管的裂傷、擦傷，聲門損傷、喉和聲門下水腫4、 誤

10、吸血及胃內(nèi)食物，將感染帶入支氣管5、氣管插管誤入食道，是氣管插管過程中常見的合并癥，通過擠壓胸廓觀察有無氣體輸出，BP、SpO2可判斷。6、氣管插管插入一側(cè)造成單肺通氣，由于左右支氣管與氣管的夾角不同，導(dǎo)致導(dǎo)管滑入右側(cè)支氣管而造成單肺通氣。臨床上常?？梢园l(fā)現(xiàn)，有些病人不明原因的血氧飽和度下降在90%以下。此時(shí)聽雙肺呼吸音不對稱，右側(cè)響、同時(shí)胸廓起伏也不對稱。常常是因?yàn)樵诎釀?dòng)病人或病人躁動(dòng)吞咽反射活潑引起的。但在肺手術(shù)時(shí)切除一側(cè)肺，在插管時(shí)那么插入雙叉管。術(shù)中堵掉一側(cè)，成心造成單肺通氣。7、反射性的高血壓、心律失?；蛐奶E停的發(fā)生。由于病人對缺氧及刺激的耐受力有所不同，有些危重病人在氣管插管的過

11、程中又發(fā)生嚴(yán)重的心律失?；蛐奶E停。插管后：1、 支氣管痙攣2、 氣管穿孔被套囊高壓或?qū)Ч芗馔捌?、 分泌物蓄積4、 導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管扭曲、牙墊脫掉被牙咬住、分泌物堵塞5、 套囊過度充氣使氣道變窄6、 套囊破裂7、 導(dǎo)管脫出引起窒息8、 經(jīng)鼻插管特有并發(fā)癥：鼻出血、鼻損傷、顱底骨折的病人置管時(shí)穿通入顱底、扁桃體被擠脫落、咽鼓管阻塞、上頜竇炎。拔管后：1、 喉痛、吞咽困難及誤吸食物2、 失聲、神經(jīng)損傷3、 舌下或舌神經(jīng)麻痹4、 聲帶麻痹如雙側(cè)麻痹可導(dǎo)致呼吸不暢5、 粘膜受壓缺血、糜爛以至潰瘍6、 喉頭水腫，現(xiàn)在的氣管插管大局部為低壓高容型氣管插管，一般不需要定時(shí)放氣，如果要長時(shí)間帶氣管插管可早些氣管

12、切開，喉頭水腫是長時(shí)間帶氣管的并發(fā)癥，特別是沒有低壓高容氣囊時(shí)，經(jīng)常發(fā)生，病人拔管后可有喉鳴音，呼吸困難等等，一般帶管>48h時(shí)，拔管前可靜脈推注10mg地塞米松，拔管后及時(shí)給地塞米松、慶大、糜蛋白霉進(jìn)行霧化吸入以減少局部水腫7、 氣管狹窄其它的遲發(fā)并發(fā)癥1、 聲帶肉芽腫2、 環(huán)勺關(guān)節(jié)炎，勺狀軟骨潰瘍3、 氣管內(nèi)肉芽腫、氣管軟化氣管插管的護(hù)理1、備齊用物，檢查病人口腔及牙齒情況評估插管選擇：女性男性小兒年齡(歲)/4+42、 固定氣管管插管：膠布交叉固定于面頰牙墊是否符合要求用固定帶加固病人雙手的約束適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜3、插管后每班檢查氣管插管的位置正常成人氣管插管長約為26-28cm插入深度為

13、22-24cm(以門齒為準(zhǔn))氣管插管插入時(shí)尖端應(yīng)在氣管隆突上2-3cm兒童12+年齡÷24、充分濕化氣道每日直接從呼吸道內(nèi)蒸發(fā)水分約300500ml。氣管插管后氣流繞過上呼吸道直接進(jìn)入氣管，失去了口腔鼻腔濕化作用，氣管插管內(nèi)枯燥，痰痂附著，不易吸出。有研究顯示呼吸道感染率隨氣道濕化的降低而升高。濕化液：生理鹽水 生理鹽水+化痰平喘藥物蒸餾水0.45%鹽水1.25%-1.5%的碳酸氫鈉濕化方法：持續(xù)氣道濕化和間斷氣道濕化24h濕化量在300-500ml5、正確及時(shí)的吸痰選防靜電吸痰管吸痰管的長度應(yīng)較氣管插管長5cm左右吸痰管的粗細(xì)不超過插管的1/2盡可能將吸痰管插入氣管插管的深部邊旋轉(zhuǎn)

14、邊吸引,動(dòng)作輕柔,每次吸痰15S,如帶呼吸機(jī)的病人吸痰前后各用純氧1-2分鐘先氣管內(nèi)吸痰后再吸口鼻腔的痰液注意吸痰用水,口鼻腔要分開,同時(shí)吸痰時(shí)要嚴(yán)密觀察生命體征及有無缺氧情況,吸痰后聽診氣管、雙肺呼吸音。6、聽診雙肺呼吸音氣管插管滑進(jìn)一側(cè)造成單肺通氣氣管插管脫出聲門外檢查呼吸道有無分泌物蓄積，選擇吸痰時(shí)機(jī)。7、心理護(hù)理健康教育評估病人的心理需要與病人進(jìn)行溝通交流手勢：點(diǎn)頭、搖頭、撫摸病人頭部等讓病人有平安感8、一般護(hù)理口腔護(hù)理、口腔沖洗房間溫度濕度：22-24 、 50-60%。氣管插管拔管的護(hù)理經(jīng)口氣管插管一般可放置37天，最長可達(dá)14天，鼻插管可延長至20-30天左右。拔管的指征：1.神

15、志清醒、長期昏迷者各種生理反射恢復(fù)，如咳嗽、吞咽反射。2.肌張力恢復(fù)，手握力恢復(fù)正常，抬頭>5。3.生命體征平穩(wěn)。 4.需要長期帶管改行氣管切開者需要拔管。拔管程序：氣管內(nèi)吸引口咽部吸引吸痰管放入氣管放掉氣囊邊吸引邊撥管留牙墊在口腔內(nèi)如果氣管插管超過2-3天，拔管前建議醫(yī)生用5-10mg地塞米松，預(yù)防喉頭水腫意外拔管的護(hù)理1、通知醫(yī)生，通知麻醉科。2、床邊常備充氣面罩的簡易呼吸囊。3、立即檢查病人的聲門、口咽部有無意外損傷、出血及口咽部有無分泌物滯留等情況。4、立刻觀察病人的自主呼吸、根據(jù)情況做以下處理：1如病人無自主呼吸或自主呼吸很弱，立即雙手托起病人下頜角，用簡易呼吸囊輔助呼吸。有效

16、指征：A、輔助通氣時(shí)病人胸廓隨通氣起伏良好。B、雙肺呼吸音對稱。C、病人缺氧狀態(tài)得到改善。2如病人有自主呼吸，同時(shí)病人呼吸頻率、節(jié)律、幅度正常，唇、指趾無嚴(yán)重缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度90%，可暫不進(jìn)行緊急處理，繼續(xù)觀察病人生命體征。如病人有自主呼吸，但病人肌張力松弛有舌后墜現(xiàn)象，可放置口咽通氣道，以保證病人有效通氣。二氣管切開術(shù)Tracheotomy氣管切開類型1、常規(guī)氣管切開 是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù)。是臨床上最經(jīng)典，最常用的一種確定性人工氣道。操作步驟：（1） 切開； 2別離頸前帶狀肌；3暴露氣管；4切開氣管；（5） 插入氣管套管；6固定套管；7 縫

17、合傷口優(yōu)點(diǎn)： a 明顯減少解剖無效腔，因此也減少呼吸功能消耗 b 因此氣管插管的管腔短，口徑大，氣流阻力相對小，同時(shí)也方便吸痰 c 患者可進(jìn)食、水，便于水分及營養(yǎng)攝取d 相對氣管插管而言患者可長時(shí)間的耐受適應(yīng)癥：喉阻塞因炎征、腫瘤、外傷、異物、水腫、畸形、聲帶癱瘓預(yù)防性氣管切開，如呼吸道分泌物過多、呼吸無力、受限或無能力呼吸者、有呼吸道梗阻潛在危險(xiǎn)患者如昏迷、胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、年老體弱病人。需長期呼吸機(jī)輔助呼吸而又無法耐受經(jīng)口經(jīng)鼻氣管插管者。某些手術(shù)前的前置手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、創(chuàng)口感染、肺部感染、氣管食管瘺、拔管困難、喉狹窄2、環(huán)甲膜切開術(shù) 是在環(huán)甲膜處

18、切開置管的方法。優(yōu)點(diǎn)：比常規(guī)氣管切開術(shù)快、平安、對于不常操作的人相對容易，對縱膈干擾小，對體位要求相對低。3、 經(jīng)皮氣管切開術(shù) 是一種較為快捷的氣管穿刺置入導(dǎo)管的方法。優(yōu)點(diǎn)：1.簡單易行，用時(shí)少。2.出血少。3.無副損傷，切口損傷少。4切口愈合快，疤痕小。 常規(guī)氣管切開術(shù)后的護(hù)理1、妥善固定氣管切開套管，松緊以一個(gè)手指的寬度，特別是48h內(nèi)，防止氣管切開套管滑脫，移位。2、 注意氣管切開處有無滲血、皮下氣腫，血腫等并及時(shí)給予處理。3、保持氣管切開管道的暢通，及時(shí)正確的吸痰保持呼吸道暢通的重要舉措，吸痰前要對病人的情況進(jìn)行評估包括病人的全身情況、生命體征情況、評估吸痰的時(shí)機(jī)，是否需要吸痰、 評估

19、吸痰的程度，做好吸痰前準(zhǔn)備。正確的吸痰法：1送管和抽出吸痰管的方法： 送入吸痰管時(shí)為防止吸痰管被吸引器的吸力吸附在人工氣道上或氣道的某一個(gè)部位，影響吸引管置入氣管的深度，送管時(shí)將吸引器關(guān)閉或用手指將吸管與吸引器接頭部位折住，待吸引管被送入到足夠的深度時(shí)再進(jìn)行邊吸引邊旋轉(zhuǎn)，時(shí)間<15s，吸引壓力<150-200mmHg。吸痰管插入深度應(yīng)是愈深愈好。遇到阻力后上提1cm開始吸引 2 吸引管的沖洗： 應(yīng)該是每吸引一次更換吸痰管，但如果用防污染可重復(fù)使用的吸痰管，在每次重新插入吸痰管時(shí)應(yīng)用水將吸痰管沖洗干凈，去除管內(nèi)殘留的分泌物，再行插入。 3 吸引與注入濕化液的先后間隔時(shí)間： 如果呼吸道

20、分泌物粘稠，可先向氣道內(nèi)注入23ml濕化液待12分鐘再行吸引，分泌物多時(shí)應(yīng)先吸引再注入濕化液，并再行吸引有爭議。吸痰時(shí)機(jī)的評估： 無根底疾病和嚴(yán)重合并癥的病人可以稍微放寬評估范圍， 對病人耐受力差，嚴(yán)重呼吸功能不全、低氧血癥、心臟病人等對缺氧很敏感，因此在吸痰時(shí)一定嚴(yán)格按吸引要求進(jìn)行，盡量縮短時(shí)間并做好各種準(zhǔn)備，如吸純氧，觀察病人生命體征情況。 吸痰本卷須知： 1 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 2 用呼吸機(jī)病人吸痰前后要吸純氧12分鐘 3 注意吸痰的時(shí)間、壓力 4 吸引時(shí)要先吸氣管再吸口鼻腔 5 對呼吸道黏膜敏感的病人，為了減少吸痰時(shí)的刺激性嗆咳，可向氣道內(nèi)注入少量的利多卡因，以減少反映。做好氣道濕化：正常情況下，人的上呼吸道對吸入氣體具有加濕，過濾清潔和