CRE的危害與防控策略

1、CRE的危害與防控策略產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)已成為全球公共衛(wèi)生的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn),可能將感染患者置于無法醫(yī)治的風(fēng)險(xiǎn)中。CRE在我國已廣泛存在，根據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究（CARST）報(bào)告  ，2009至2016年，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別從1.2%、0.8%和3.6%上升到14.6%、14.4%和15.8%，遠(yuǎn)大于其他腸桿菌科細(xì)菌的上升幅度.同時(shí)多個(gè)研究也表明，國內(nèi)CRE的定植率和感染率已明顯高于國外水平并呈穩(wěn)步上升趨勢，可見對于控制我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中CRE的傳播更是迫在眉睫且任務(wù)艱巨。    1、

2、CRE流行等級(jí)二、CRE的危害1、國外：CRE感染的臨床治療失敗率76.7%，引起的侵襲性感染死亡率高達(dá)40%-50%，增加醫(yī)療費(fèi)用。2014年-2015年英國發(fā)生CRKP（NDM）暴發(fā)，感染40人，涉及5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持續(xù)17周。采取干預(yù)措施：篩查、接觸預(yù)防、集中隔離、關(guān)閉病房、環(huán)境消毒等，總花費(fèi)達(dá)到110萬歐元。 2、國內(nèi)：CRE感染死亡率高達(dá)42%；花費(fèi)增加，CRKP感染患者多花費(fèi)73182元；住院時(shí)間增加，CRKP平均住院31天。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南“2+2+2+2”模式兩個(gè)衛(wèi)生：手衛(wèi)生+環(huán)境衛(wèi)生； 兩個(gè)隔離：患者隔離+接觸預(yù)防； 兩個(gè)監(jiān)測：感染和定值

3、患者監(jiān)測+環(huán)境監(jiān)測；兩個(gè)其他措施：監(jiān)控督導(dǎo)+反饋。（一）兩個(gè)衛(wèi)生1、手衛(wèi)生理想與現(xiàn)實(shí)存在的差距做或不做手衛(wèi)生的后果如何改變？通過系統(tǒng)改變，提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施與用品，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，定期監(jiān)督監(jiān)測及反饋，不定期的提醒，創(chuàng)建手衛(wèi)生文化，臨床科室自覺舉辦手衛(wèi)生活動(dòng)（手衛(wèi)生品管圈），提高手衛(wèi)生意識(shí)。2、環(huán)境衛(wèi)生：使用非接觸式消毒方法制定SOP、監(jiān)督反饋為保潔人員提供簡易圖文并茂的SOP流程（二）兩個(gè)隔離1、患者隔離：將CRE患者盡量安置在單間，無單間的情況下感染相同CRE的病人可集中安置，限制病人的活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境表面的污染。如果無單間的情況下，可選擇將病人

4、隔離到病房的一個(gè)角落；條件允許的話可以安置在移動(dòng)式的隔離病房內(nèi)。如果需要病例討論，盡量不要在床邊進(jìn)行，換個(gè)其他地方，以減少人員在床旁的停留時(shí)間。 移動(dòng)式的隔離病房2、接觸預(yù)防                          落實(shí)接觸預(yù)防措施，戴手套、穿隔離衣等（三）兩個(gè)監(jiān)測1、感染和定植患者監(jiān)測明確各科室職責(zé)，保障信息通暢，制定標(biāo)準(zhǔn)化管理流程使感控措施落實(shí)到位，重點(diǎn)科室如ICU要加強(qiáng)入院患者CRE的篩查。2、環(huán)境監(jiān)測不推薦常規(guī)開展環(huán)境監(jiān)測，為了

5、預(yù)防和控制CRE的傳播，可以適當(dāng)開展一些環(huán)境監(jiān)測研究，了解病房如ICU等科室CRE的空氣或物體表面污染情況，根據(jù)污染范圍來進(jìn)行評(píng)估，如有疑似CRE暴發(fā)或流行傳播，我們應(yīng)加大環(huán)境監(jiān)測力度，查找感染原因。（四）兩個(gè)其他措施1、加強(qiáng)督導(dǎo)反饋：從院級(jí)、科級(jí)層面督導(dǎo)CRE措施的依從性。（1）院級(jí)層面： 感控人員在發(fā)現(xiàn)CRE的24小時(shí)內(nèi)到科室督導(dǎo)防控措施落實(shí)情況； 每天1 次； 督導(dǎo)內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、查房人數(shù)、清潔消毒（通過熒光標(biāo)記了解清消落實(shí)情況）等。（2）科室層面：感控護(hù)士督導(dǎo)本科室隔離情況、清潔消毒隔離情況。2、納入考核 誰是第一責(zé)任人：醫(yī)療組長？科室主任？ 科室醫(yī)院感染管理小組對MDRO的管理負(fù)領(lǐng)

6、導(dǎo)責(zé)任。 如何納入考核？考核得分=去年同期MDRO發(fā)病密度/考核期MRDO發(fā)病密度 X3； 措施的依從性：手衛(wèi)生；清潔消毒執(zhí)行率；隔離措施執(zhí)行率。3、還需關(guān)注的細(xì)節(jié) 產(chǎn)生氣溶膠的操作：如更換床單，可能在1米遠(yuǎn)的地方也有CRE； 重視管喂： 配制衛(wèi)生、管喂時(shí)手衛(wèi)生、胃管、空腸管的管口使用前后消毒； 喂養(yǎng)的速度和量； 如何能切實(shí)避免誤吸。 關(guān)注其他傳播途徑比如：水池ICU水池在洗手時(shí)會(huì)引起噴濺，造成水池周圍CRE的污染；對水池環(huán)境采樣監(jiān)測：有6.8%的水池周邊環(huán)境被CRKP污染。4、改進(jìn)的方法：增加隔板、增加閥門、更換存水彎、加熱存水彎、更換水池、加強(qiáng)消毒（游離氯20-30mg/L處理10h 、0.5%含氯消毒劑1h/天、250ml25%的醋酸處理）。 CRE控制Road Map感悟：喬教授結(jié)合華西經(jīng)驗(yàn)將CRE多模式防控策略娓娓道來，簡明扼要具有很強(qiáng)的操作性，注重細(xì)節(jié)管理，如更換床單、重視管喂、ICU洗手池噴濺的改進(jìn)，從細(xì)節(jié)中抓感控。ICU是CRE感染的高發(fā)區(qū)域，通過入院時(shí)的主動(dòng)篩查，了解患者的CRE定植情況，可以有效地對CRE進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早隔離、 早干預(yù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員對 CRE防控措施認(rèn)知水