ICU容量負(fù)荷監(jiān)測和評估

1、2008年09月23-26ICU容量負(fù)荷監(jiān)測復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉和危重病醫(yī)學(xué)科2008年09月23-26舒張末期容積監(jiān)測舒張末期容積監(jiān)測 容量監(jiān)測方法有：多普勒超聲技術(shù)、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動脈導(dǎo)管法及經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）等。 2008年09月23-26多普勒超聲技術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)氣管、經(jīng)食道） 經(jīng)氣管（TTE）及經(jīng)食道（TEE）超聲心動圖通過連續(xù)動態(tài)觀察左心室短軸的變化，可計(jì)算左心室容量變化 屬無創(chuàng)檢查，反復(fù)床邊檢查，連續(xù)測定左心室舒張末期容量，并與其它指標(biāo)同步觀測，還可判斷心臟功能狀態(tài)。2008年09月23-262008年09月23-26心室容積測量機(jī)理 受

2、檢者取左側(cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖. 首先使用S4探頭進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期（ESV）和舒張末期容積（EDV），獲得左心室整體射血分?jǐn)?shù)（GEF）2008年09月23-26多普勒超聲技術(shù) 經(jīng)食道超聲對下腔靜脈在容量負(fù)荷后的塌陷程度進(jìn)行測量可以預(yù)測ICU病人的前負(fù)荷狀況；同樣下腔靜脈有相似的情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。（臨床要區(qū)分液體負(fù)荷反應(yīng)與液體復(fù)蘇區(qū)別）2008年09月23-26同位素掃描與心室造影術(shù)同位素掃描與心室造影術(shù) 同位素掃描與心室造影術(shù)，雖準(zhǔn)確度高，但設(shè)備復(fù)雜，有一定損傷性，不能多次重復(fù)，且右室與右房、肺動脈影

3、像學(xué)上有部分重疊，測量射血分?jǐn)?shù)，室壁運(yùn)動等較困難，故臨床監(jiān)測不切實(shí)際。 2008年09月23-26同位素掃描同位素掃描 采用生理信號多門電路技術(shù),用受檢者自身的心電圖R波和R-R 間期內(nèi)間隔相等的時間段為信號觸發(fā)啟動照相機(jī),從而獲得一個心動周期內(nèi)心室的系列影像。 縮寫意 義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負(fù)荷的大小88.531.6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36.518.7(ml/m2)SV每搏體積反映心室每搏射血效果 心室每搏量占EDV的百分比50EF射血分?jǐn)?shù)反映心室每搏射血效率各種功能參數(shù)的意義和正常值:2008年09月23-26心室造影2008年09月23-26S

4、impsons rule2008年09月23-26Simpsons rule x = (3 - 2)/4 = 0.25 y0 = f(a) = f(2) = 1/(2 + 1) = 0.3333333 y1 = f(a + x) = f(2.25) = 1/(2.25+1) = 0.3076923 y2 = f(a + 2x) = f(2.5) = 1/(2.5+1) = 0.2857142 y3 = f(a + 3x) = f(2.75) = 1/(2.75+1) = 0.2666667 y4 = f(b) = f(3) = 1/(3+1) = 0.25 2008年09月23-26阻抗心動描

5、記法（ICG） 如圖所示，將四對電極片放在病人頸部和胸部的兩側(cè)。ICG 儀器發(fā)射電信號并測量電流通過病人胸部的阻抗(電阻)，絕大多數(shù)的電信號通過主動脈傳導(dǎo)。隨著每一次心跳，主動脈內(nèi)血液的容量和血流速度發(fā)生變化，導(dǎo)致血流的電阻發(fā)生變化，產(chǎn)生如圖2所示的特有的ICG波形。 CardioDynamics公司制造了ICG監(jiān)測儀，它利用復(fù)雜、獨(dú)有的Z MARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計(jì)算關(guān)鍵參數(shù)。 2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-26阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-262008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測

6、定-基本原理 心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成，股動脈導(dǎo)管檢測到的熱稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合，稀釋曲線中最長衰變曲線對應(yīng)的是其中最大的容積腔。2008年09月23-26PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV81

7、15PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2008年09月23-26PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，可得到稀釋曲線的指數(shù)波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其它

8、容積腔，根據(jù)公式：CODSt=從注射位置到測量位置的最大容積腔的容積量，可得：CODSt(熱稀釋指示劑)= PBV+EVLW，由公式(1)可知：COMTt(熱稀釋指示劑)=ITTV，可得：CO(MTtDSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+ EVLW )=GEDV2008年09月23-26ITBV和EVLW的計(jì)算 ITBV和GEDV之差值為PBV，兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計(jì)算出ITBV Sakka等將57例患者的GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進(jìn)行分析得出方程：ITBV=125GEDV-28.4ml 根據(jù)ITTV=ITBV+EVLW ，得出

9、：EVLW =ITTV - ITBV2008年09月23-26Relationship between ITBVTD and GEDVSTSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlr = 0.96ITBVTD (ml)GEDVST (ml)2008年09月23-26ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITB

10、VGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculation of volumes2008年09月23-26CI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.5 10 V+! Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+tempor

11、ary750-850850850 10 V-temporary750-850 10 SV2SVV as prediction of the heart reaction to volume stepsEDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV22008年09月23-26功能性血流動力監(jiān)測影響因素 小潮氣量通氣和大潮氣量通氣比較，后者由于跨肺壓和胸腔內(nèi)壓變化更加明顯，因此后者的各項(xiàng)參數(shù)變異性更加明顯，對液體負(fù)荷的反應(yīng)性預(yù)測更加可靠和準(zhǔn)確 在自主呼吸狀況下和機(jī)械通氣情況下可預(yù)測液體負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)有差異 ARDS病人由于跨肺壓和胸腔內(nèi)壓變化更加明顯，在小潮氣量情況下同樣可有效預(yù)測該病人對液體負(fù)荷的反應(yīng)性2008年09月23-26容量負(fù)荷步驟方法和意義 懷疑有效循環(huán)容量不足的病人，在測定CO的情況下，以每一容量步驟（30分鐘注入6%的羥乙基淀粉500ml ） ，平衡5-10分鐘后心臟每搏指數(shù)(SVI)增加15%者作為陽性反應(yīng)，反復(fù)進(jìn)行容量負(fù)荷直至SVI增加為止，表示此時容量負(fù)荷為最佳負(fù)荷。