臨床用血管理制度及流程

1、精選 臨床用血管理制度及流程 1、 臨床用血應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構用血管理辦法和 臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜 絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 2、 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床 用血的規(guī)范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲存血 液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床 有關疾病的診斷、治療與科研。 3、 臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、 可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù) 輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用 血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自 主意識患者的緊急輸血，

2、經(jīng)醫(yī)務科或者總值班同意、備案， 并記入病歷。 4、 臨床用血適應癥根據(jù)輸血技術規(guī)范執(zhí)行。一次 用血、備血量超過 2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血 科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、 搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事 后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 5、 術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師 負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登 記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其 他途徑取得血源。 6、 臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反 應，立即精選 根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應 回報單。 7、 臨

3、床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單） 貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 8、 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以 及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于 90%。精選 精選 輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進（ PDCA ） 一、策劃 1. 實施背景 2012 年 8 月 1 日起正式實施醫(yī)療機構臨 床用血管理辦法 ，為提高我院醫(yī)務人員對臨床用血安全管 理知識的認識，培養(yǎng)科學合理用血的理念，醫(yī)務科對既往臨 床用血管理及實施中存在問題進行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難 與不足。 2. 臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險 控制不到位。臨床用血

4、管理委員會不能真正履行其職責，沒 有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強有力的監(jiān)管機制， 臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導不到 位。實際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風險認識不足，沒 有嚴格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險 血”、“營養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中 合格的高層次技術人才相對短缺。醫(yī)院未設立專職管理人 員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責往往難以落實，臨床輸血 技術指導和技術實施以及科學、合理用血措施的執(zhí)行等均難 以較好開展。 相關硬件設施不足，業(yè)務用房面積不足，達不到四 川省輸血科 (血庫 )基本標準。儀

5、器設備配置有所欠缺，未獨 立設置輸血科，輸血科建設和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相 適應。 臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權 限把握不嚴，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用 血計劃不精選 落實，臨床醫(yī)生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、 安慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不 全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。 臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫(yī)師對輸 血知識更新較慢， 對合理用血、 輸血嚴重危害知識掌握較少。 3. 確定方針和目標并制定計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二 級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務科長、血庫主任、臨床 各科科主任及相關臨床科室主任或專家組成的臨床用血管

6、理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的 計劃目標、工作職責和活動細則 。制定并實施輸血質(zhì)量管 理與持續(xù)改進方案。 (1) 落實獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 和臨 床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。 (2) 輸血科為臨床提供 24 小時配血、供血服務，滿足臨 床需要，不得非法自采、自供血。 (3) 嚴格掌握輸血適應癥， 根據(jù)患者病情和血液中心血液 制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教 育與培訓，促進臨床合理用血。 (4) 建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控， 制定、 實施控制輸血感染的 方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 (5) 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)， 執(zhí)

7、行輸血前檢驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室 間質(zhì)評。完善輸血不良反應及輸血感染疾病的登記、報告制 度。 (6) 簽署“輸血治療同意書” ，告知輸血的目的及風險， 取得精選 患方的知情同意。 (7) 建立手術用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。 二、組織實施計劃和目標 1. 醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會，分析總結本季 度全院臨床用血情況，指導和監(jiān)督臨床科室科學合理用血， 部署下一步管理工作。 2. 依據(jù)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案并按照醫(yī)院制 定的輸血質(zhì)量檢查考核辦法 ，醫(yī)務科負責每月對各臨床 科室用血情況進行檢查考核，結果納入病歷質(zhì)量考核。 附件：醫(yī)務科對輸血臨床科室的督導情況。

8、3. 在醫(yī)院用血管理委員會的直接領導下，輸血科輸血質(zhì) 量管理小組負責輸血安全的預防及監(jiān)控，收集、分析臨床信 息，促進科學合理用血。定期檢查與隨機抽查相結合，質(zhì)量 檢查每月至少進行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效 性，分析存在的問題，提出整改措施。 4. 建立輸血管理信息系統(tǒng)。 5. 每年至少兩次對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓。 三、檢查執(zhí)行情況針對上一個階段提出的整改措施，認 真檢查落實情況。 1. 用血委員會指定醫(yī)務科牽頭對運行病歷抽查、歸檔病 歷專項檢查。 精選 2. 輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權限、輸血合理性、 輸血不良反應、血袋回收等進行檢查。 3. 護理部對標本采集、 運送全過

9、程及取血流程進行監(jiān)管、 檢查。 四、分析、總結、處理 （一）取得的成效 1.2011 年至 2014 年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對 “臨 床用血委員會”進行了三次人員調(diào)整，人員構架對臨床用血 環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導作用更有針對性，在臨床用血委員會 指導下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血 流程。 2.建立了輸血前評估及輸血后評價質(zhì)量監(jiān)控表并納入病 歷管理，定期分析評價了用血趨勢，對不合理輸血及各科用 血情況進行院內(nèi)公示。 3.對輸血不良反應納入了不良事件上報管理，輸血科與 臨床科室共同對輸血不良反應進行鑒別，由輸血科進行追蹤 反饋。 4. 臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴格，合理用血率 達到 100% 。輸血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價中 得到體現(xiàn)。 5. 建立了輸血管理軟件并對漏洞修復， 功能優(yōu)化； 儲血 冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡監(jiān)測；全自動血型鑒定 儀投入使用；輸血科改建。 6. 輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準確 性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。 精選 7. 血液采集流程、 配血完成后至護士領取時的血液保存、 血液輸注完成時限得到規(guī)范了。 8. 在醫(yī)院用血管理委員會指導下， 由醫(yī)務科牽頭對臨床 用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)，引起了臨床重視。 通過 PDCA 管理，臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高 。 （二）存在