EICU護(hù)理查房-- 09本

1、護(hù)理查房 腦梗塞病人的護(hù)理 EICU劉佳 2012.12.8病例導(dǎo)入5床床 蔡登來(lái)蔡登來(lái) 男男, 60歲，因突發(fā)意識(shí)障礙突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)余小時(shí)余而入院。 患者1小時(shí)前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，肢體乏力，自行臥 床后出現(xiàn)意識(shí)障礙，家屬呼之無(wú)應(yīng)答，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診我院急診急診查頭顱CT示：腦干出血腦干出血；門診擬腦干出血收住我科。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 病程中，患者意識(shí)障礙，呼之無(wú)應(yīng)答，可自行睜眼，呼吸呼吸深而慢，呼吸節(jié)律不規(guī)則深而慢，呼吸節(jié)律不規(guī)則，未出現(xiàn)惡心、嘔吐，大小便未解。 查體：T：36.4 P：91次/分 R：16次/分 BP：139/71mmHg； 中度昏迷 雙側(cè)瞳孔不等大,對(duì)光反射消

2、失。 心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)。 周圍血管征陰性 病理反射Babinski：左側(cè)+右側(cè)-； Oppenheim：左側(cè)+右側(cè)； Gordon：左側(cè)+右側(cè)。 輔助檢查輔助檢查：頭顱CT：腦干出血；右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞；右側(cè)額部硬膜下積液；腦萎縮。 初步診斷初步診斷： 腦干出血 腔隙性腦梗塞 腦萎縮 中樞性呼吸衰竭 高血壓病3級(jí)（極高危）心電監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣-氣管插管或氣切、呼吸機(jī)輔助呼吸氧療亞低溫治療藥物治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙：與腦出血，腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān)與腦出血，腦水腫所致的大腦功能受損有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：窒息窒息潛在并發(fā)癥潛

3、在并發(fā)癥 ：有壓瘡的危險(xiǎn)有壓瘡的危險(xiǎn)低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)：呼吸中樞受抑制呼吸中樞受抑制生活自理缺陷生活自理缺陷有失用綜合癥的危險(xiǎn)有失用綜合癥的危險(xiǎn)急性意識(shí)障礙的護(hù)理1 急性意識(shí)障礙的護(hù)理急性意識(shí)障礙的護(hù)理（1）休息與安全休息與安全 ：抬高床頭1530度，加床欄，必要是給與約束帶適當(dāng)約束（2）生活護(hù)理生活護(hù)理：遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，大小便護(hù)理，每天床上擦浴12次（3）飲食護(hù)理飲食護(hù)理：行胃腸營(yíng)養(yǎng)，胃腸減壓（4）記錄記錄每小時(shí)生命體征（血壓），24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)血糖，氣管切開的護(hù)理2 氣管切開術(shù)后護(hù)理氣管切開術(shù)后護(hù)理（1） 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢（2）防止切口感染防

4、止切口感染（3）預(yù)防脫管預(yù)防脫管（4）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（5） 拔管及護(hù)理拔管及護(hù)理保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢1、保持氣道的濕化和通暢，病室內(nèi)濕度適宜，氣管套口覆蓋溫濕紗布，、保持氣道的濕化和通暢，病室內(nèi)濕度適宜，氣管套口覆蓋溫濕紗布，氣管套管的內(nèi)管定時(shí)取出清洗和消毒。氣管套管的內(nèi)管定時(shí)取出清洗和消毒。2、及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，分泌物粘稠者可用霧化吸入。、及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，分泌物粘稠者可用霧化吸入。3、取平臥位或半臥位，鼓勵(lì)病人有效的咳嗽、咳痰、取平臥位或半臥位，鼓勵(lì)病人有效的咳嗽、咳痰4、床旁備急救物品和藥品，以備急需。、床旁備急救物品和藥品，以備急需。

5、防止切口感染防止切口感染防止切口感染 1、保持頸部切口清潔。、保持頸部切口清潔。 2、進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，增強(qiáng)抵抗力。、進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，增強(qiáng)抵抗力。 3、按醫(yī)囑使用抗生素。、按醫(yī)囑使用抗生素。 4、密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料透濕情況、密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料透濕情況預(yù)防脫管 預(yù)防脫管預(yù)防脫管 1、氣管套管系帶松緊以容納一個(gè)手指為宜。、氣管套管系帶松緊以容納一個(gè)手指為宜。 2、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴家屬不得隨意解開或調(diào)整、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴家屬不得隨意解開或調(diào)整系帶。系帶。 3、注意調(diào)整系帶松緊，術(shù)后、注意調(diào)整系帶松緊，術(shù)后1-2天可有皮下氣腫，消退

6、后系帶會(huì)變天可有皮下氣腫，消退后系帶會(huì)變松，須重新系。松，須重新系。 4、吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔。、吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后應(yīng)注意觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、心率及缺氧癥狀有無(wú)改術(shù)后應(yīng)注意觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、心率及缺氧癥狀有無(wú)改善，如不發(fā)現(xiàn)改善反而惡化，應(yīng)警惕是否有并發(fā)癥發(fā)生，并立即報(bào)告善，如不發(fā)現(xiàn)改善反而惡化，應(yīng)警惕是否有并發(fā)癥發(fā)生，并立即報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生皮下氣腫皮下氣腫縱膈氣腫縱膈氣腫氣胸氣胸血胸血胸氣切常見并發(fā)癥氣切常見并發(fā)癥拔管的護(hù)理拔管的護(hù)理拔管的護(hù)理 1、拔管前要先堵管、拔管前要先堵管24-48h。 2、如活動(dòng)及睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，呼吸恢

7、復(fù)正常，可考慮拔管。、如活動(dòng)及睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，呼吸恢復(fù)正常，可考慮拔管。 3、如堵管過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即拔出塞子。、如堵管過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即拔出塞子。 4、拔管后、拔管后1-2天嚴(yán)密觀察呼吸，叮囑病人不要隨意離開病房，并在床天嚴(yán)密觀察呼吸，叮囑病人不要隨意離開病房，并在床旁準(zhǔn)備好緊急切開用品，以備急用旁準(zhǔn)備好緊急切開用品，以備急用壓瘡的護(hù)理3 壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡壓瘡定義危險(xiǎn)因素護(hù)理局部因素如受潮濕、摩擦刺激經(jīng)久不變換體位全身因素如昏迷，癱瘓，全身營(yíng)養(yǎng)不良年老，體弱，長(zhǎng)期發(fā)熱，惡液質(zhì)身體局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙局部組織持續(xù)缺血，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破

8、損和壞死壓瘡護(hù)理護(hù)理護(hù)理（1）正確評(píng)估正確評(píng)估：目前常用的評(píng)估方法有Norton評(píng)分法，當(dāng)患者積分14分時(shí)，提示易患?jí)函?；Braden評(píng)分法，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。（2）間歇性解除局部壓迫間歇性解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡的首要措施。30側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。（3）做好皮膚護(hù)理做好皮膚護(hù)理：主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔，干燥，（4）改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。（5）使用預(yù)防壓瘡的工具使用預(yù)防壓瘡的工具：減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓